Материал:

Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями развития почки (губчатая почка, дисплазия почки), туберкулезом почки, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы.

Лечение больных некроз почечных сосочков такое же, как и при остром пиелонефрите. Кроме того, в комплекс терапевтических мероприятий входят ликвидация причины заболевания и гемостатическая терапия. При нарушении проходимости верхних мочевыводящих путей показано восстановление пассажа мочи. При профузном гематурии, когда она приобретает угрожающий для жизни больного характера, показанное оперативное лечение.

Ксантогранульоматозний пиелонефрит - одна из разновидностей течения гнойного пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно наличие клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макрофагов - "пенистых" (ксантомных) клеток.

Макроскопически почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Почечная паренхима поражается или диффузно, или отдельными сегментами, в которых содержатся ксантогранульоматозни узлы, которые на разрезе напоминают опухоль. В центре ксантогранульоматозного узла наблюдаются очаги некроза. В случае расширения и наполнения чашек густым гноем макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза почки.

Чаще ксантогранульоматозний пиелонефрит развивается у женщин среднего возраста. В 66% случаев заболевания затрудняет нефролитиаз, у 18% - сахарный диабет. Процесс преимущественно односторонний. Чаще всего возбудителями инфекционного воспалительного процесса выступают Escherichia coli и Proteus spp. Клинические проявления ксантогранульоматозного пиелонефрита неспецифические. Чаще наблюдается боль в пояснице и подреберье повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия. При пальпации в области почки может проявляться выход из организма опухолевидное образование. В литературе описано лишь единичные случаи правильного установления диагноза до операции.

Дифференциальную диагностику проводят с новообразованием и туберкулезом почки.

Единственным эффективным методом лечения является оперативное: энуклеация узловидным ксантомных гранулем в пределах здоровых тканей или нефрэктомия.

Хронический пиелонефрит

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода острого инфекционно воспалительного процесса в хроническое (продолжительностью> 3 месяцев) вследствие неадекватной антибактериального терапии или неустранения причин нарушения пассажа мочи, но могут быть и первично хроническим. У женщин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет устойчивый характер. Процесс может быть одно- и двусторонним.

Микробными возбудителями хронического пиелонефрита чаще выступают Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Биологической особенностью уропатогенив является повышенная интенсивность метаболических процессов, ферментативная активность и способность тормозить продукцию секреторных иммуноглобулинов слизистой мочевых путей. Длительное сосуществование облигатной аутофлоры с макроорганизмом бактерии приобретают набор гетероантигенив, сходных с аутоантигенами макроорганизма, обеспечивает им своеобразную "зонтик" иммунологической толерантности.

Факторами хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках выступают вено- и лимфостаз, метаболические нарушения (сахарный диабет), хронические очаги инфекции (колит, холецистит, тонзиллит, гайморит и т.д.), иммунодефицитные состояния, пожилой и старческий возраст и женский пол.

Морфология . Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите характеризуются полиморфность, имеют преимущественно очаговый характер и определяются продолжительностью патологического процесса: наряду с неизмененными или мало измененными участками можно выявить очаги воспаления и склероза.

Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита характерно разнообразие клинической симптоматики. У одних больных пиелонефрит длительное время имеет латентное течение, проявляясь лишь умеренной болью в пояснице, лейкоцитурией, в других - прерывается острыми атаками, обусловливающие распространение воспалительного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время могут не знать о заболевании или отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, иногда "беспричинное" повышение температуры тела, тупую боль в пояснице, головная боль, сухость во рту.

Часто клиника хронического пиелонефрита характеризуется чередованием активной и латентной фаз с периодической ремиссией. Устраненных нарушения уродинамики, двусторонний характер поражения почек, частые обострения инфекционно воспалительного процесса ускоряют развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Диагностика. Диагноз "хронический пиелонефрит" устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных и лучевых методов исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, реносцинтиграфию, КТ).

Наиболее характерными лабораторными проявлениями хронического пиелонефрита выступают лейкоцитурия и бактериурия. Наблюдается умеренная, часто ложная протеинурия. Нередко отмечается эритроцитурия, обусловлена форникальных кровотечением, которая может быть спровоцирована повышением внутрилоханочного давления вследствие нарушения пассажа мочи. Позже появляется склонность к гипоизостенурия, которая углубляется с развитием склеротического процесса. Для практических целей важно количество колоний патогенных штаммов микроорганизмов 103 КОЕ / мл и выше. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита без нарушения уродинамики и при невозможности выявить микробного возбудителя на обычных питательных средах необходимо исключить инфекции, передающиеся половым путем.

Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеинурию, а проба Нечипоренко - скрытую лейкоцитурию. Тристаканна проба позволяет провести дифференцировку хронического пиелонефрита с инфекциями нижних мочевых путей и мужских половых органов (цистит, простатит, уретрит).

При осмотре больного обращают внимание на бледность кожи. При исследовании крови выявляют анемию также при отсутствии признаков ХПН. Классификация анемии проводят в соответствии с уровнем гемоглобина крови: легкая - выше, чем 89 г / л, средней тяжести - 70-89 г / л, тяжелая - 50-69 г / л, супертяжелый <50 г / л.

Латентное течение инфекционно-воспалительного процесса сопровождается увеличением СОЭ. При обострении хронического пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Часто признаком хронического пиелонефрита выступает артериальная гипертензия, которая трудно поддается коррекции.

Специфических эхографических признаков хронического пиелонефрита не существует. В фазе активного воспалительного процесса наблюдается увеличение линейных размеров почки, а также снижение эхогенность почечной паренхимы. При обструкции верхних мочевых путей выявляется характерное расширение чашечно-лоханочной системы. После каждого обострения процесса нарастает деформация внешнего контура почки за счет рубцовых втягиваний, повышается эхогенность рубцово измененной паренхимы, стирается грань между корковой и мозговой веществами, перестают дифференцироваться пирамиды. Для "пиелонефритично сморщенной почки" характерно уменьшение линейных размеров почки, структурного индекса и толщины паренхимы. По результатам ультразвуковой доплерографиита ангиореносцинтиграфии отмечается обеднение сосудистого рисунка пораженной почки.

Экскреторная урография позволяет установить наличие и причину нарушения верхних мочевых путей, выявить снижение функции почки. В более поздних стадиях наблюдается уменьшение размеров почки, повышается ренокортикальний индекс (показатель отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки), нарастает деформация внешнего контура почки и чашек.

МРТ и КТ позволяют определить форму, размеры и контуры почки, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы. Ангиография позволяет установить сосудистые изменения при хроническом пиелонефрите от уменьшению мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Большие сегментарные ветви почечной артерии напоминают картину "обгоревшего дерева" (рис. 5.7).

Радиоизотопные исследования (статическая и динамическая реносцинтиграфии) указывают на степень нарушения секреторной и экскреторной составляющих функции пораженной почки.

В нефрологической практике пользуются терминологией "хроническая болезнь почек» (ХБП) с указанием стадии почечной недостаточности: осложненный (артериальная гипертензия, анемия) или неосложненный пиелонефрит.

Лечение. Обязательным условием успешного лечения хронического пиелонефрита является устранение причин нарушения пассажа мочи.

Этиотропную антибактериальную терапию начинают после идентификации микробного возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам и функциональной способности почек.

Если ситуация требует неотложной терапии, препараты назначают эмпирически на первые 3-5 суток до получения результатов посева мочи. В фазе активного воспалительного процесса лечение начинают с внутривенной монотерапии антибиотиками широкого спектра действия фторхинолоны II-IV поколения (ципрофлоксацин - по 250 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин по 0, 4 г 1 раз в сутки), цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим по 1 г 2 раза в сутки), аминогликозиды (амикацин по 15 мг / кг 1 раз в сутки).

После нормализации температуры тела переходят на пероральный прием препаратов (ступенчатая антибактериальная терапия) до полной эрадикации возбудителя. Изменение антибактериальных препаратов происходит каждые 10-15 дней. Для профилактики рецидивов предпочтение отдается коротким курсам антибактериальной терапии (по 5 дней, а у пожилых людей - по 3 дня в неделю с приемом половинной дозы, или 10 дней ежемесячно

Рис. 5.7. Ангиограмме: хронический пиелонефрит с сморщивание левой почки

в течение 6-12 месяцев). Дополняют терапию назначением препаратов растительного происхождения. У детей и пожилых людей важное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита отводится профилактике и лечению дисбактериоза кишечника путем назначения пробиотиков. Для профилактики рецидивов у женщин репродуктивного возраста преимущество отдается "пульс-терапии" с однократным приемом антибактериального препарата сразу же после полового акта в течение 6-12 мес с постепенным снижением дозы.

Больные хроническим пиелонефритом подлежат постоянному диспансерному наблюдению с мониторингом показателей общего анализа крови, С-реактивного белка, креатинина, общего анализа мочи, при признаках рецидива - бактериологического исследования мочи, AT, УЗИ почек. При ХБП I-II ст. больные обследуются 1 раз в год, при ХБП III в. - 1 раз в полгода, при ХБП IV в. - Ежеквартально. При тяжелой артериальной гипертензии в условиях одностороннего поражения и сохранение функции контралатеральной почки решается вопрос относительно нефрэктомии. При ХБП Параметры. применяются диализных методы лечения.