Материал:

Солитарная (простая) киста почки

Также является разновидностью дисплазии (нарушение строения) паренхимы почек. Солитарная киста почки встречается на аутопсии в 3-5% случаев и примерно у 10-15% урологических больных.

По этиологии различают два основных вида кист: врожденные и приобретенные. В возникновении первых главную роль оказывают неправильном соединению канальцев нефронов (по такому же принципу, как и при поликистозе почек). Главным фактором приобретенных кист считают нарушение оттока мочи от почки, особенно в сочетании с ишемией паренхимы.

Киста почки - это образование округлой или овальной формы. Чаще выступает над поверхностью почки и может локализоваться в различных ее отделах. Содержание кист, как правило, серозный, редко может быть геморрагическим вследствие кровоизлияния в полость кисты.

Этиология и патогенез. Существует несколько гипотез образования кист почек. По одной из них, обязательным условием возникновения кисты является нарушение кровообращения в почечной паренхиме на ограниченном участке с возникновением в этой зоне препятствия к оттоку мочи по собирательных канальцах.

Большинство исследователей считает, что кисты почки является ретенционными и возникают вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательных канальцах, вызванных обструкцией канальца и активной клубочковой секрецией выше места препятствия. Причиной затрудненного оттока мочи по канальцах может быть перитубулярный склероз.

Рост кисты почки постепенно приводит к атрофии почечной паренхимы. При присоединении инфекции развивающийся интерстициальный нефрит и воспаление кости. Большие кисты вызывают также нарушения гемодинамики и уродинамики почки.

Клиническая картина. Во многих случаях (до 70%) кисты почек имеют бессимптомное течение и диагностируются лишь при возникновении осложнений, таких как нарушение уродинамики, воспалительные процессы почек, нефрогенная гипертензия, почечная недостаточность, малигнизация.

Клинические проявления возникают при костях больших размеров или парапельвикальних с нарушением оттока мочи от почки.

Диагностика. Для диагностики кист почек применяют:

• ультразвуковое исследование почек (визуализируется округлое образование пониженной эхогенности, однородная, с четкими контурами) (рис. 4.14);

• екскреторнаурография (определяется серповидный дефект миски или чашек, а также картина раздвигания чашек с гладкими, ровными контурами)

• компьютерная томография (определяется округлое образование с четкими, ровными контурами, пониженной эхогенности с однородным содержимым);

• магнитно-резонансная томография (картина схожа с компьютерной томографией, однако более точная и достоверная)

• почечная ангиография (в ангиограммах кисты почек имеют характерный рисунок - округлая, бессосудистого зона с просветлением).

При неосложненной кости почки изменений в лабораторных методах обследования нет. При воспалении кисты в общем анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При почечной недостаточности - повышение уровня креатинина в плазме крови.

Рис. 4.14. Соли тарная киста нижнего полюса почки. Ультрасонограма

Дифференциальная диагностика: с опухолью почки (интермиттирующая, безболезненная гематурия изоехогеннисть, неоднородность структуры, отсутствие четких контуров при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографы; патологическое васкуляризация при ультразвуковом исследовании с допплером и при ангиографическом исследовании).

Лечение. При размерах кисты до 5 см, не нарушает уродинамику, - клинически бессимптомной, таким больным нужно динамическое наблюдение и ультразвукового исследования 1 раз в год.

При увеличении кисты более чем на 1 см в год, с клиническими проявлениями, нарушает уродинамику, и размером более 5 см с клиническими проявлениями, больным требуется хирургическое лечение.

Наиболее надежным и малотравматическим методом лечения кист почек является пункция (чрескожная игнипунктура) с дренированием и поэтапным склерозирования, желательно под ультразвуковым контролем. Если пункционный канал проходит через почечную паренхиму или любые соседние органы или полости, то таким больным должно выполняться традиционное, открытое хирургическое вмешательство - иссечение стенки кисты.

При малигнизации кисты показана резекция почки или нефрэктомия.

Мультикистоз почки

Наблюдается в 1% всех аномалий почек. При этом аномалии практически вся почка представлена костями. У взрослого человека это всегда односторонняя аномалия. Мультикистозна почка не функционирует, сопровождается атрезией и недоразвитием мочеточника. Двусторонний мультикистоз у новорожденных несовместим с жизнью.

Дисплазия почек

Данная аномалия заключается в врожденном уменьшении почки в размерах с одновременным пороком развития ткани почки и снижением функции почек.

Существуют две формы дисплазии почки:

1. Рудиментарная почка.

2. Карликовая почка.

Рудиментарная почка - это орган, который остановился в своем развитии на раннем этапе эмбрионального периода. При этом вместо почки оказывается небольшая склеротическая масса размером 1-3 см или даже меньше. При исследовании в ней обнаруживают остатки недоразвитых клубочков и канальцев.

Карликовая почка, кроме того, значительно уменьшена в размерах (2-5 см), имеет ткань с резким уменьшением в ней количества клубочков. Количество почечных сосудов также значительно уменьшено. Мочеточник иногда бывает заращении. Эта форма аномалии часто осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

Чашечно-Медуллярные аномалии

К этой подгруппе аномалий структуры почки относят мегакаликс, полимегакаликс, губчатую почку.

Наибольшее клиническое значение в этой группе имеют сочетание аномалий почек с пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфравезикальной обструкцией. Такие сочетания составляют до 20-30% аномалий почек. Очень важна своевременная диагностика сочетанных аномалий. С этой целью применяют комплексное урологическое обследование: экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, ультразвуковое исследование, радиоизотопные методы обследования, почечную ангиографию. При обнаружении пузырно-мочеточникового рефлюкса и отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к реконструктивной пластической операции с целью коррекции рефлюкса. Это предупреждает прогрессирования пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. При наличии инфравезикальной обструкции требуется лечение для восстановления нормального акта мочеиспускания.

Аномалии развития мочеточников

Аномалии развития мочеточников встречаются относительно часто - около 20% пороков развития мочевой системы. Чаще всего эти аномалии диагностируются в возрасте до 10 лет. На II Всесоюзном съезде урологов (1978) было принято следующее классификацию:

I. Аномалии количества:

1) аплазия;

2) удвоение (утроение) полное и неполное.

II. Аномалии структуры:

1) гипоплазия

2) нейромышечная дисплазия, ахалазия, мегауретер;

3) клапаны мочеточника;

4) дивертикул мочеточника;

5) уретероцеле.

III. Аномалии расположения:

1) ретрокавальний;

2) ретроилиальний;

3) эктопия устья мочеточника.

IV. Аномалии формы:

1) кольцеобразный;

2) штопорообразных.

Аномалии количества мочеточников

Аплазия (агенезия) мочеточника

Есть очень редкой пороком развития и встречается в 0,2% больных с аномалиями почек и мочевых путей. Двухсторонняя недостаток, как правило, сопряжена с двусторонней агенезией почек и несовместима с жизнью. Односторонняя недостаток так же является составной частью почечной аплазии. Иногда можно обнаружить мочеточник в виде фиброзного тяжа или отростка, который заканчивается слепо. Потребность в лечении возникает только при мочеточнике, который заканчивается слепо, при развитии различных осложнений. В таком случае необходимо провести оперативное лечение - удаление культи мочеточника.

Удвоение мочеточников

Частая аномалия развития мочеточника и, как правило, связана с удвоением почек. Удвоение мочеточников может быть полным ( ureterduplex) и неполным ( ureter fissus) (рис. 4.15).

При полном удвоении оба мочеточники идут отдельно к мочевого пузыря и открываются двумя глазками (рис. 4.16). При этом нижнее глазок соответствует мочеточника от верхней миски. При неполном удвоении мочеточника на разном расстоянии от почечной лоханки сливаются в один.

Рис. 4.15. Ретроградная уретеропиелография: а - неполное удвоение правого мочеточника; б - полное удвоение правого мочеточника

Рис. 4.16. Цистоскопичний картина. Полное удвоение правого мочеточника

Аномалии структуры мочеточника

Гипоплазия мочеточника

Данная аномалия, как правило, сочетается с гипоплазией соответствующей почки. Гипоплазовани мочеточник представляет собой тонкую трубку за счет недоразвития мышечных волокон. Просвет его может быть облитерированный.

Лечение зависит от функционального состояния соответствующей почки и осложнений.

Нервно-мышечная дисплазия мочеточника

Наиболее частая и тяжелая аномалия развития верхних мочевых путей. Это врожденный недоразвитие его нервно-мышечных элементов в сочетании с узостью юкставезикальном или интрамурального отделов мочеточника. Сочетание этих двух факторов приводит к постепенному снижению тонуса и расширение мочеточника, сначала в нижнем его отделе, а затем и на всем протяжении (рис. 4.17).

Аномалия чаще двусторонняя, в запущенных стадиях, приводит к хронической почечной недостаточности. Распознавания базируется на характерной рентгенологической картине, данных УЗИ и компьютерной томографии.

Лечение в начальной стадии может быть консервативное, в последующих - оперативное: (пластические операции на самом мочеточнике). При полной потере тонуса мочеточника - замещение мочеточника отрезком тонкой кишки, а при полной потере функции почки - нефроуретеректомия.

Классификация:

1 стадия - расширение нижнего отдела мочеточника (ахалазия)

2 стадия - расширение всего мочеточника (мегауретер)

3 стадия - уретерогидронефроз (расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы).