Материал:

Исследование выполняется амбулаторно. Частота осложнений невелика и составляет около 1%, включая наличие крови в моче и кале, лихорадка, острый орхиепидидимит, острую задержку мочеиспускания, острый простатит, сепсис.

Аппаратные и инструментальные методы обследования

Урофлоуметрия - графическое отображение скорости струи мочи пациента (рис. 9.13). Проведение урофлоуметрии показано для диагностики заболеваний, сопровождающихся инфравезикальной обструкцией, то есть при сужении мочевых путей, расположенных ниже мочевого пузыря. К таким относятся опухоли, хронические воспалительные заболевания и склероз предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры. Противопоказаний к урофлоуметрии нет.

Уровень потока мочи измеряется в мл / с и регистрируется с помощью электронных флоуметр. Они способны обеспечить печатный запись объема мочеиспускания, уровень максимального потока и при мочеиспускании. Уровень максимального потока (Qmax) зависит от объема мочеиспускания, сократимости детрузора пациента и проходимости (сопротивления) уретры.

Больной должен опорожнить мочевой пузырь в воронку урофлоуметра. Для регистрации оптимальных параметров объем выделяемой мочи должен быть не менее 150 мл и не более 400 мл во время второго после ночного сна мочеиспускания. Если здоровый человек в норме выпускает мочу с максимальной объемной скоростью 20-30 мл / сек, то при инфравезикальной обструкции этот показатель уменьшается, что на ранних стадиях без специального обследования не всегда заметно.

У мужчин с симптомами инфравезикальной обструкции при одинаковом объеме мочеиспускания уровень потока существенно отличается в течение дня (до 5 мл / с при четырехкратном измерении), поэтому большинство рекомендаций предлагают как минимум двукратное измерение уровня потока, с регистрацией наилучшего результата.

Урофлоуметрия не объясняет, почему поток мочи изменен. Она не дифференцирует причины слабого потока мочи между инфравезикальной обструкцией и пониженной сократимостью детрузора. Основное использование урофлоуметрия находит в оценке функционального состояния нижних мочевых путей у пожилых мужчин с подозрением на простатическую обструкцию.

Цистометрия, или цистоманометрия - определение внутрипузырного давления. Исследование может проводиться как путем заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерения внутрипузырного давления при заполнении мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарной функции. Цистоманометрия при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Порциями по 50 мл вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва и резко выраженного позыва к мочеиспусканию. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание регистрируется при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давления 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давления 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторним.

При различных патологических состояниях эта реакция может меняться. Если значительное повышение внутршньомихурового давления и значительно выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Напротив, если при заполнении мочевого пузыря 600-800 мл давление в пузыре повышается незначительно (10-15 см вод. Ст.), А позыва к мочеиспусканию еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторним.

Цистометрия при мочеиспускании позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительную способность детрузора. Для этого исследования катетер с датчиком давления в мочевой пузырь устанавливается путем надлобковой пункции. Если одновременно с регистрацией внутрипузырного давления выполняется урофлоуметрия, исследование называется "давление - поток».

В норме максимальный внутрипузырном давление при мочеиспускании у мужчин составляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков - 74 см вод. ст., у женщин - 40-45 см вод. ст., у девочек - 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления при мочеиспускании выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого пузыря.

Видеоцистометрия - флюороскопия (рентгеновская визуализация) в сочетании с исследованием "давление - поток" во время мочеиспускания.

Это исследование обеспечивает точное измерение поведения мочевого пузыря и сфинктеров уретры при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускания. Цистометрия предшествует исследованию "давление - поток». Давление мочевого пузыря (измеряется уретральным или надлобковым катетером) и давление брюшной стенки (измеряется датчиком давления, вставленным в прямую кишку) регистрируются при наполнении мочевого пузыря (цистометрична фаза) и опорожнения (фаза мочеиспускания) с одновременным измерением уровня потока при мочеиспускании. Давление детрузора не может быть измерен непосредственно, но может быть вычислен вычитанием давления брюшной полости от давления, измеренного в мочевом пузыре (внутрипузырном давление). Это позволяет отделить эффекты повышения внутрибрюшного давления, вызванного кашлем или натуживанием, от общего (внутрипузырного) давления. Таким образом получают показатели настоящего давления детрузора.

Во время мочеиспускания ключевыми параметрами являются максимальная объемная скорость мочеиспускания и давление детрузора в момент достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания. Это давление, по отношению к максимальной объемной скорости мочеиспускания, может быть использован для определения наличия инфравезикальной обструкции.

Катетеризация мочевого пузыря проводится с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывки, введение рентгеноконтрастных или лекарственных веществ (инстилляция). Для катетеризации применяют катетеры - инструменты в виде трубки из металла, резины или различных полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные - из полимеров).

Катетеры имеют разный диаметр и соответственно - разные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется французской шкале (Fr или F), или шкале Шарьера (Ch) и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах.

Чаще всего используют катетеры Нелатона (рис. 11.10), Тимана, Пеццера, Малеко, Померанцева - Фоли (рис. 11.11, 11.12). Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские - короткие и не имеют большой кривизны "клюва".

Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего стерильный катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металлического катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка нажимая на заднюю стенку уретры, по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.

Техника введения катетера в мочевой пузырь человека сложнее. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде по бокам (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натягивают заранее так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового члена антисептическим раствором. Указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. Катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по уретре, перехватывая его стерильным пинцетом.

Техника введения металлического катетера у мужчин еще сложнее и требует определенного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и подняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре "клювом" вниз вводят инструмент для наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят в средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенки (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи.

Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно, учитывая возможность перфорации уретры или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (опухоль предстательной железы, стриктура уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены.

Относительным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе. Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы или стриктурами уретры.

Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, который вводится в мочеиспускательный канал, встретил препятствие, его нужно с усилием вводить в мочевой пузырь, поскольку можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют катетер меньшего диаметра.

Бужирование уретры применяют для диагностики и лечения, а именно - для определения сужения, его локализации и степени, для расширения суженного участка уретры. Для уточнения локализации камня в уретре или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование с помощью бужей.

К началу бужирование проводят калибровку уретры головчастий эластичным бужем (определяют примерный диаметр суженного участка), а затем берут металлический буж соответствующего номера. Бужирование уретры выполняется разными по форме и диаметром инструментами. Тончайшие жгуты (№ 1-3) называются нитевидными (филиформнимы). Длина мужских бужей (имеющие изгиб, как и мужские металлические катетеры) составляет 24-26 см, женских прямых бужей -14-16 см.

Процедуру бужирования проводят в стерильных условиях в перевязочной с интервалом 1-3 дня. С целью профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпидидимит)

Рис. 3.17. Уретроцистоскопы в разобранном состоянии

Рис. 3.18. Уретеропиелоскоп жесткий

после бужирования назначают антибактериальные препараты коротким курсом.