Материал:

Аномалии почечных вен

Аномалии правой почечной вены (дополнительные и множественные вены), как правило, клинического значения не имеют, за исключением впадения вен яичка в правую почечную вену, которая проявляется правосторонним расширением вен семенного канатика (варикоцеле).

Аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальна, екстракавальне впадения) вследствие сжатия аортой проявляются нарушениями венозного оттока и венозной гипертензией. Кроме того, аномальные почечные вены могут пересекаться с мочеточником, вызывая определенную степень его обструкции, нарушая отток мочи от почки и вызывая ее гидронефротической трансформацию. В данных случаях тактика лечения зависит от степени обструкции и клинической симптоматики.

Стеноз почечной вены в большинстве случаев является причиной венозного застоя в почке, нарушение почечного кровообращения и возникновения гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии.

Аномалии количества почек

Аномалии количества почек являются одними из наиболее распространенных (от 10-15% всех аномалий почек).

Аплазия (агенезия) почки

Составляет 1% всех аномалий. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. По данным вскрытий, наблюдается в 1 случае на 1100 вскрытий.

Аплазия почки - это полное отсутствие почки и почечных сосудов. Всегда наблюдается компенсаторная гипертрофия противоположной почки. Клинического значения не имеет. Осложнений не вызывает при условии нормального функционирования противоположной почки.

Удвоение почек

Составляет около 10% всех аномалий почек. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. По данным вскрытий наблюдается в 1 случае на 150 вскрытий. В 90% случаев удвоения одностороннее, в 10% - двустороннее.

Необходимо различать собственно удвоение почек и дополнительную почку. В первом случае удвоенная почка несколько больше обычной, две ее половины часто разделяются умеренно выраженной бороздой, имеют отдельное кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, но анатомически это единственный орган. Добавочная почка абсолютно отдельным органом, который может размещаться на разных уровнях и не связан с двумя другими почками.

Различают полное и неполное удвоение почек. При полном удвоении существуют две полостные системы (верхняя недоразвита), которые дают начало двум мочеточника (рис. 4.4). Последние или отдельно впадают в мочевой пузырь (удвоение мочеточников), или соединяются на своем протяжении (расщепленный мочеточник).

При неполном удвоении почки существует главная чашечно-лоханочной системы и дополнительная, расположенная над ней (рис. 4.5). Последняя, как правило, недоразвита, не имеет четко обособленных больших чашечек и соединяется с основным чашечно-лоханочной системы. Достаточно часто бывает трудно провести границу между ветвистые, разветвленной верхней чашечкой и неполным удвоением почки.

Клиническая картина. Клинически в большинстве случаев эта аномалия не проявляется. У части больных возникают явления застоя мочи в верхней половине почки, связано с сужением в месте слияния мочеточников, возникновением мочеточниково-почечного и внутрипочечные рефлюкса. Такая ситуация приводит к возникновению хронического воспалительного процесса, камнеобразования, гидронефроза верхней половины почки.

Диагностика. Базируется на клинических проявлениях заболевания и данных вспомогательных инструментальных методов обследования.

Основные методы диагностики:

• экскреторная урография;

• ультразвуковое исследование;

• компьютерная томография;

• цистоскопия.

Дополнительные методы диагностики:

• магнитно-резонансная томография;

• ретроградная уретеропиелография (в случае отсутствия функции почки или неинформативности экскреторной урографии).

Лечение. Консервативное лечение. Связано с лечением возможных осложнений (гидронефротическая трансформация почки, острый и хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Оперативное лечение. Операцию проводят только при отсутствии эффекта от консервативного лечения осложнений. Заключается она в гемирезекции верхней половины почки, реже в пластике мочеточника (при гидронефрозе почки с частыми обострениями хронического пиелонефрита).

Рис. 4.4. Экскреторная урограмма на 15 минуте. Полное удвоение левой почки, расщепление левого мочеточника. Конкремент верхней трети правого мочеточника. правосторонний гидронефроз

Рис. 4.5. Неполное удвоение почки: а - инфузионная урограмма на 10 минуте; б-экскреторная урограмма на 7 минуте

Рис. 4.6. А - экскреторная урограмма на 10 мин. Поясничная дистония обеих почек (ротация правой почки на 90 °, левой почки на 180 °); б - ретроградная уретеропиелограма (ротация левой почки - на 90 °)

Добавочная почка

Всегда односторонняя аномалия развития. Добавочная почка имеет автономное кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и мочеточник, который либо впадает в мочевой пузырь отдельным глазком ниже и медиальнее основного или сливается с мочеточником основной почки по типу расщепленного мочеточника. Как правило, клинически не проявляется и лечения не требует.

Аномалия величины почки

Гипоплазия почки. Уменьшение в размерах почки при сохранении морфологической структуры и функциональной способности почки. Наблюдается в 1% всех аномалий почек. Уменьшение размеров почек сопровождается соответствующим уменьшением количества функционирующих нефронов до 50% от обычной почки. Сопровождается компенсаторной гипертрофией противоположной почки. Как правило, клинически не проявляется и лечения не требует.

Аномалии расположения почек Дистония почки

Наблюдается в 3% всех аномалий почек. Заключается в нарушении эмбриогенеза почек на стадии их миграции из тазовой области (они формируются) до поясничной области (где они расположены у взрослых). В течение этого процесса происходят две главные изменения в почках:

1. Изменение положения почки.

2. Ротация почки (поворот почки с сагиттальной плоскости во фронтальную).

При дистопы может наблюдаться нарушение как одного из этих процессов, так и обоих. В соответствии с уровнем расположения почки дистопия может быть тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная и перекрестная. Все виды дистопы (кроме поясничной) могут сопровождаться или не сопровождаться неполной ротацией. Поясничная дистопия заключается в нормальном расположении почки, но ее ротация обязательно среднее (рис. 4.6). Последнее отличает ее от нормальной почки.

Классификация дистопий составлена по принципу учета уровня отхождения почечных артерий от аорты. В соответствии с этим различают:

• Тазовую дистопию (почечная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии). Почка располагается в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой (рис. 4.7).

• клубов дистопию (почечная артерия отходит от общей подвздошной артерии). Почка расположена в подвздошной ямке.

• Поясничную дистопию (нормальное отхождение почечных артерий сопровождается незавершенной ротацией почки).

• торакальной дистопию (отхождение почечных артерий на уровне XII грудного позвонка). Разновидностью этой дистопии является субдиафрагмальный, при которой почка расположена высоко под диафрагмой, но не в грудной полости.

• Перекрестную дистопию (почка расположена с противоположной стороны у или на расстоянии от контралатеральной почки). Бывает одно- и двусторонней (рис. 4.8).

Рис. 4.7. Тазовая дистопия почки: а - ретрограднауретеропиепограма; б - магнитно-резонансная томограмма с 3D-моделированием

Дистопована почка имеет нормальную функциональную способность, но с годами в ней часто возникают различные патологические процессы. Главным основанием для этого является нарушение оттока мочи вследствие пережимание мочеточника аномально расположенными сосудами. Следствием этого является возникновение пиелонефрита, гидронефроза, мочекаменной болезни и тому подобное. Большинство дистопованих почек имеет аномальный кровоток.

Рис. 4.8. Перекрестная дистония правой почки. Двусторонняя ретроградная уретеропиелограма

Наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия. Последнее связано с расположением почки, сжатием ее соседними органами и структурами, высокой опасностью травмирования.

Клиническая картина. Как правило, связаны с осложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь). В подавляющем числе случаев клинических проявлений дистопии почки нет.

Лечение. При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Консервативное лечение показано при возникновении вышеописанных осложнений. Оперативное лечение показано только при тяжелых осложнениях и чаще всего заключается в удалении конкремента или пластике пузырно-мочеточникового сегмента. Технически такие операции намного сложнее аналогичных вмешательств на нормальных почках вследствие нарушения анатомических ориентиров.