Материал:

УЗИ уретры (УЗИ-уретрография) проводится только у мужчин с целью определения локализации, протяженности и выраженности рубцового процесса в уретре и оценки степени нарушения ее кровоснабжения в зоне поражения.

Метод требует введения в просвет уретры около 15 мл воды или изотонического раствора с последующим защемлением наружного отверстия мочеиспускательного канала на время исследования (противопоказан при остром уретрите). Исследование проводится в положении больного лежа с помощью внешнего линейного и ректального УЗ-датчиков.

Полученные данные позволяют оценить степень склерозирование спонгиозного тела, обеспечивает кровоснабжение мочеиспускательного канала, и таким образом адекватно выбрать метод хирургического лечения стриктуры уретры.

УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Показания к проведению исследования: острые и хронические воспалительные заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, опухоли предстательной железы, инфравезикальная обструкция, патологические изменения спермы. Под УЗ-контролем проводят пункционную биопсию предстательной железы.

Детализировано оценить состояние предстательной железы и семенных пузырьков позволяет транс- ректальное УЗИ (через прямую кишку). Трансректальное УЗИ противопоказано при наличии геморроидальных узлов, острых воспалительных заболеваниях прямой кишки и кожи вокруг анального отверстия. В таких случаях и в случае отказа больного от трансректально исследования - выполняется трансабдоминальном.

Подготовка к исследованию такая же, как для УЗИ мочевого пузыря. При заболеваниях предстательной железы объем исследования обычно выходит за пределы ее визуализации, поскольку возникает необходимость определения состояния органов, патогенетически связанных с заболеванием предстательной железы. В частности исследуются предстательная железа и семенные пузырьки с выяснением их соотношение с окружающими органами, мочевой пузырь с определением его объема и измерением количества остаточной мочи, по показаниям - верхние мочевые пути, почки и печень по выявлению осложнений, например, уростазу или метастазов.

При эхографии предстательной железы последовательно определяют ее линейные размеры и объем, оценивают симметричность частиц относительно уретры, выраженность капсулы, равенство контуров, эхоструктуру, состояние перипростатичного венозного сплетения.

В норме, по данным УЗИ, предстательная железа взрослого мужчины симметричная, имеет передне-задний размер 16-23 мм, верхне-нижний - 24-41 мм, поперечный - 27-43 мм, объем - 20-25 мл, однородную структуру с ровными контурами и четко выраженной капсулой. Семенные пузырьки, симметрично расположены сразу над верхней частью предстательной железы, имеют максимальный верхне-нижний размер в своих начальных отделах - 8-10 мм.

УЗИ органов мошонки и полового члена. Показания: любое увеличение мошонки в объеме (острые и хронические воспалительные заболевания, закрытые травмы, перекрут, кисты, опухоли яичка и его придатка, варико- и гидроцеле), травмы, опухоли и фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), эректильная дисфункция сосудистого происхождения.

Противопоказанием к проведению УЗИ могут быть тяжелые воспалительные изменения кожи мошонки и полового члена. Подготовка к исследованию включает гигиену наружных половых органов.

С помощью УЗИ оценивают толщину стенок мешка размеры, форму, четкость контуров яичек и придатков, их эхоструктуру и симметричность, состояние семенных канатиков. На сканограммах определяют также влагалищную оболочку яичка, перепонку калитки, наличие или отсутствие объемных образований, жидкости в полости мошонки. При применении допплерографии различают артериальные сосуды яичка и органов мошонки, вены семенного канатика, оценивают состояние кровотока в них.

В норме толщина стенок мешка не превышает 8 мм. Яичко имеет однородную, изоехогенну с головкой придатка эхоструктуру умеренной плотности с усилением эхо от средостения яичка. Тело и хвост придатка могут не определяться. Семенной канатик выглядит как эхогенных тяж. Между листками влагалищной оболочки в области синуса яички и головки придатка определяется незначительное количество жидкости. На поверхности яйца и придатка могут встречаться привески (гидатид) размерами 2-5 мм.

УЗИ полового члена позволяет оценить структуру кавернозных и спонгиозные тел, билочнои оболочки, выявить в них фиброзные включения, визуализировать сосуды с определением их состояния, наличия атеросклеротических бляшек. Доплерографичного оценивают состояние кровотока в дорзальных артериях полового члена в разные фазы эрекции, применяя функциональную и фармакологическую стимуляцию.

Новые разновидности УЗИ

Ультразвуковая томография (соно-КТ) базируется на суммации эхо основной плоскости сканирования с дополнительными изображениями, получаемыми с помощью небольшого углового отклонения исследующего луча в реальном масштабе времени, позволяет добиться эффекта пространственного наложения, вдвое повышает точность и контрастность визуализации. С помощью данной методики лучше дифференцируются жидкостные образования почек (за счет хорошей визуализации их капсулы и улучшенной способности к выявлению внутренних структур), мелкие конкременты (при их размерах от 4 миллиметров) почки, мочевого пузыря и даже мочеиспускательного канала, которые были ранее невидимые при стандартной ультразвуковой .

Гармоничная эхография - в основе лежит эффект нелинейного взаимодействия ультразвуковой волны с биологической тканью. Метод позволяет не только повысить почти в три раза четкость и контрастность визуализации, но и избавиться от ненужных артефактов. С его помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и псевдокапсулу последней. Данные о ее распространенность имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющей операции при почечно-клеточном раке. Папиллярные опухоли миски, трудно диагностируются при обычной ультразвуковой, но хорошо визуализируются с применением гармоничного УЗИ. Возможности этого метода существенно расширяются при применении УЗ-контрастных веществ. В большей степени это касается диагностики опухолевых поражений почек и предстательной железы. Высокая контрастность ракового очага в пред-

Рис. 3.14. Еластограма предстательной железы (синий указывает на плотные участки паренхимы)

пузырной железе при применении гармоничной эхографии с контрастным усилением обеспечивает более точную его биопсию.

Еще одним новейшим видом УЗИ является эластография, что позволяет картировать минимальные различия в плотности ткани исследуемого органа (рис. 3.14). В урологии эта высокоточная методика нашла применение при диагностике рака предстательной железы. Проведение биопсии предстательной железы под контролем трансректальной эластографии резко повысило верификацию этого заболевания.

Трехмерное (3D) УЗИ в урологии чаще всего применяют для диагностики заболеваний предстательной железы. 3D-эхография также находит практическое применение в диагностике и определении стадии рака мочевого пузыря (рис. 3.15). Общее выявления новообразований с помощью данного метода достигает 96%, тогда как двумерное УЗИ позволяет диагностировать лишь 81% опухолей стенки мочевого пузыря.

Рис. 3.15. 3D-эхограммах опухоли дна мочевого пузыря

Рис. 3.16. Визуализация множественных опухолей мочевого пузыря: а) КТ-виртуальная урограмма; б) Виртуальная цистоскопия

Одной из новых возможностей 3D-эхографии мочевого пузыря является виртуальная цистоскопия, что позволяет неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри, распознать не только новообразования, но и дивертикулы, уретероцеле, конкрементов и другие патологические изменения мочевого пузыря (рис. 3.16).

Ендолюминальна ультрасонография - современный метод, основанный на введении специальных УЗ-зондов в полые органы. В эндоурологии использования внутриполостного УЗИ стало возможным благодаря разработке ригидного трансуретральных датчика, который соединяется с цисто (нефро) скопом, а также новых типов сканирующих датчиков, созданных на основе длинного тонкого и гибкого катетера (по типу мочеточникового). В урологи он чаще применяется для высокоточного стадирования папиллярных новообразований мочевых путей, оценки выраженности и протяженности стриктур мочеиспускательного канала и мочеточника, а также с целью выявления дивертикулов уретры.

Микционная УЗ-цистоуретроскопия - позволяет в реальном времени визуализировать шейку мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала во время мочеиспускания при одновременном определении уродинамических параметров. Разновидность данного метода - доплеровская микционная цистоуретроскопия - позволяет определить линейные скоростные показатели потока мочи в заднем отделе мочеиспускательного канала.

Еходоплерография - один из информативных УЗ-методов оценки органного кровообращения, который позволяет оценить способность механизма эрекции. Метод обеспечивает количественную оценку веноокклюзивного механизма эрекции, позволяет расценивать его как серьезную альтернативу високоинвазивний фармакокавернозотонометрии.

Трехмерная еходоплерография применяется в урологии для распознавания рака предстательной железы и позволяет выявить изоехогенни раковые фокусы, а также оценить инвазию онкологического поражения за пределы капсулы предстательной железы.

В диагностике урологических заболеваний биопсия пораженного органа нередко приобретает решающее значение. Широкое внедрение в клиническую практику метода УЗИ обусловило и широкое применение в практической урологии чрескожной пункционной биопсии, поскольку визуальное контроль этой инвазивной манипуляции обеспечило существенное повышение ее безопасности и эффективности.

Инвазивная диагностика под контролем ультразвукового изображения

Чрескожная пункционная биопсия почки в урологической практике выполняется главным образом с целью определения или уточнения морфологической структуры выявленного новообразования. Для получения материала на цитологическое исследование конечно прибегают к тонкоигольной биопсии (используют иглы диаметром 1,2 мм).

Для предупреждения осложнений пункционной биопсии с 2-3 суток до манипуляции назначают антибактериальные, а за сутки - гемостатические средства. В стационарных или амбулаторных условиях, как правило, под местным обезболиванием в положении больного на животе в точке на спине, лежащий на 10-12 см латеральнее средней линии, чуть ниже XII ребра на небольшую глубину в почку вводят троакар, по которому проводят иглу , соединенную со шприцем. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее с помощью созданного шприцем отрицательного давления аспирируют столбик почечной ткани. Иглу и троакар извлекают, не прекращая аспирации.

Противопоказания к проведению пункции: отсутствие контакта с пациентом; недостаточная визуализация новообразования декомпенсированные нарушения в системе свертывания крови нарушение проницаемости сосудистой стенки; высокое артериальное давление; уростаз в почке; локализация новообразования в зоне с высоким риском возникновения осложнений; технические трудности при выполнении пункции.

Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ считается относительно безопасным инвазивным исследованиям, хотя в процессе и после выполнения процедуры возможны некоторые осложнения: сильная боль в месте пункции и по ходу нервных окончаний; кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов; образования периренальнои гематомы, инфицирования участка и нагноение канала пункции; имплантация раковых клеток по ходу канала пункции.

Пункционная биопсия предстательной железы широко применяется для диагностики рака предстательной железы. Выполняется трансперинеальним, а чаще всего - Трансректальное доступом с помощью ректального УЗ-датчика.

При Трансректальное биопсии под контролем указательного пальца в прямую кишку вводят троакар, а через него - специальное устройство с пункционной иглой. С целью повышения диагностической ценности исследования ткань берут из 6-12 участков предстательной железы (полифокальна биопсия). Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений накануне вечером больному ставят очистительную клизму и назначают антибактериальную терапию (фторхинолоны), которую продолжают 3 дня после манипуляции.