Материал:

Экскреторная урография

Экскреторная (выделительная) урография основывается на способности почек захватывать йодсодержащие контрастные вещества из крови, накапливать их, выделять путем клубочковой фильтрации, заполняя чашки, миски, мочеточники и выводить с мочой. Исследование позволяет оценить функциональное состояние почек, а также выявить аномалии развития почек и мочевых путей, локализацию в них камней, опухоли и некоторые другие образования.

Различают ионные (високоосмолярни) и неионные (низькоосмолярни) водорастворимые препараты йода. С ионных применяют трехатомные препараты йода (натрия амидотризоат) в высокой концентрации - 60-85%. их осмолярность в пять раз превышает таковую плазмы крови, в отличие от неионных контрастных йодсодержащих веществ, только вдвое превышают осмолярность плазмы крови. К неионных контрастных веществ относят йогексол, Йодиксанол.

Частота побочных действий при применении ионных контрастных веществ составляет около 5%, неионных - 1%. К ним относят анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, крапивницу, сердечную недостаточность, поражения ЦНС. Чаще такие реакции на йодсодержащие контрастные вещества развиваются у пациентов с аллергией на йод, астмой, поливалентной аллергией. Предварительное введение глюкокортикоидов не менее чем за 12:00 до проведения исследования снижает риск возникновения побочных действий. Йодсодержащие контрастные вещества имеют нефротоксическое действие. У 10% пациентов отмечается повышение уровня сывороточного креатинина, что со временем нормализуется самостоятельно.

Показаниями для проведения экскреторной урографии является гематурия, подозрение на наличие конкрементов, заболеваний почек и мочевых путей, контроль результатов лечения.

Противопоказания к экскреторной урографии: выраженная недостаточность почек (уровень креатинина сыворотки крови вдвое превышает норму, относительная плотность мочи ниже 1,010) нарушение функции печени, сердца, сосудов; повышенная чувствительность к препаратам йода, тиреотоксикоз, первая половина беременности; диатез, аллергия.

Через 1-2 мин после введения препарата наблюдается насыщение всей паренхимы почек. На рентгеновском снимке, выполненном в это время - нефрограмму - отображается контрастированных паренхима почки. Чашечно-лоханочной системы и верхние мочевые пути при удовлетворительной функции почек начинают проявляться через 5-10 мин. Поэтому первый снимок делают через 7-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества, второй - через 15-20 мин, последний - через 25-30 мин. При нарушении функции почек выполняют отсроченные снимки - через 40-60 мин, 1,5-2 ч. Один из снимков можно выполнить на вдохе и выдохе (чтобы уточнить степень подвижности почек).

При интерпретации урограмм определяют насыщенность рентгеноконтрастной жидкостью паренхимы почек, их величину, форму, положение, контуры; время и интенсивность заполнения контрастной жидкостью чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря в динамике, состояние верхних мочевых путей. Время, четкость появления изображения и скорость эвакуации рентгеноконтрастного вещества позволяют определить функциональные нарушения, различные деформации - органические дефекты (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Экскреторная урограмма. Контрастным веществом заполнена чашечно-лоханочной системы, сохраняется цистоидна функция мочеточников. Частично заполненный мочевой пузырь

На снимках, выполненных на поздних минутах, можно получить изображение мочевого пузыря (нисходящая цистограма) и выявить изменения в нижних мочевых путях. Могут быть выполнены снимки во время мочеиспускания (микционная цистография), которые позволяют получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Однако чаще для этого контрастное вещество вводят ретроградно через наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры).

Ортостатическая экскреторная урография выполняется в вертикальном положении больного с целью определения степени подвижности почек.

Компрессионная урография. Нередко, особенно при сниженной функции почек, изображения мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях иногда прибегают к компрессионной урографии. При этом модификации экскреторную урографию дополняют сжатием мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального приспособления в виде рентген негативного пояса и слоев, которые размещаются в проекции средней трети мочеточников, чем достигается некоторое стаз мочи в верхних мочевых путях и усиления контрастности изображения (рис. 3.5) . Однако при компрессионной урографии нарушения уродинамики несколько уменьшает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью следует делать снимки не только во время компрессии, а до и после нее, для определения естественного состояния мочевых путей.

Инфузийнаурография показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности, при малой информативности экскреторной урографии.

Рентгеноконтрастное жидкость разводят до 35% концентрации 5% раствором глюкозы или изотоническим раствором натрия хлорида. Вводят ее внутривенно капельно в течение 5-30 мин. Доза для взрослого человека - 60-80 мл. В возрасте до 1 года дозу определяют из расчета 5 мл на 1 кг массы тела, 3-5 лет - 2-3 мл / кг, 7-14 лет - 1-1,5 мл / кг.

Урограммы выполняют через 1,10 и 20 мин после введения рентгеноконтрастного вещества, а если нужно, делают отсроченные снимки.

Экскреторная (инфузионная) урография является функциональным тестом, и при хорошей функции почек на 3-й минуте четко контрастируются почечные чашечки и миски, а на 5-7-й - мочевой пузырь. Замедленное поступление рентгеноконтрастного вещества (или ее отсутствие) в одну из почек указывает на снижение ее функции. Такая картина может наблюдаться при почечной колике и объясняется нарушением (в данный момент) уро- и гемодинамики.

Тени мочеточника на серийных экскреторных урограммах в норме меняются, что объясняется его сократимостью. При дискинезии определяется спазм почечных чашечек и мочеточников. Если на экскреторной урограмме мочеточник хорошо проявляется по всей длине, то это может указывать на снижение его тонуса. Во время инфузионной урографии в результате перманентного поступления рентгеноконтрастного вещества в кровяное русло почки заполняются лучше и мочеточник можно увидеть по всей его длине. При мочекаменной болезни на экскреторных или инфузионных урограммах можно не только увидеть конкременты, определить их форму и размеры, но и установить степень нарушения функции почки, уродинамики. Ампутация при деформации чашечек, изменение контуров почечной лоханки и почки могут указывать на опухоль.

Различные формы туберкулезного процесса сопровождаются сокращением и видшнуровуванням чашечек, разъедание почечного сосочка, одиночными или множественными кавернами, которые могут сочетаться с чашечками или почечной миской, а также изменением конфигурации мочеточников и мочевого пузыря.

Очень информативные эти методы исследования при гидронефрозе и уретерогидронефроза; с их помощью удается не только установить степень расширения полостей почки, но и уточнить степень нарушения функции, проследить за динамикой лечения.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография позволяет выяснить анатомическое состояние ее полостной системы (рис. 3.6). Ретроградная пиелография производится с помощью оптического прибора - катетеризационная цистоскопа, через который в почку заводится мочеточниковый катетер для введения рентгеноконтрастного жидкости или - для выявления рентгеннегативних камней - газ (кислород или углекислый газ). Объем контрасту с целью предупреждения пиелоренальних рефлюкс и почечной колики не должен превышать физиологическую емкость полостной системы почки. Показаниями к ретроградной пиелографии могут быть уратный уролитиаз, медуллярный некроз, папиллярная опухоль почечной лоханки, подозрение на туберку-

Рис. 3.5. Компрессионная урограмма. На снимке хорошо контрастированные чашечно-миски системы почек и верхние отделы мочеточников

Рис. 3.6. Двусторонняя ретроградная пиелограмма, выполненная с целью исключения обтурации мочеточников

Лехсе, а также отсутствие функции почки на экскреторной урографии. Противопоказаниями для использования этого метода являются воспалительные процессы мочеполовой системы, беременность, тяжелое общее состояние больного.

Уретрография

Уретрография - рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после наполнения его рентгеноконтрастным жидкостью. Это исследование является наиболее информативным, а иногда и единственным методом распознавания ряда патологических состояний мочеиспускательного канала (уретры) и предстательной железы. Показаниями к уретрография служат повреждения, подозрение на аномалии развития, стриктуры, опухоли уретры. Противопоказания: острые воспалительные заболевания уретры, предыдущие эндоуретральных манипуляции, сопровождающиеся уретрорагиею.

Восходящая уретрография выполняется в положении больного на спине; рентген контрастная жидкость вводится в мочеиспускательный канал с помощью шприца Жане с резиновым наконечником или катетера, которые вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Мужчинам при восходящей уретрография для лучшей визуализации мочеиспускательного канала дополнительно оказывают необходимое для рентгенографии положение с согнутой в коленном и тазобедренном суставе подтянутой к туловищу, отведенной наружу левой ногой и вытянутой и отведенной наружу и обратно правой. Прутень выпрямляют и удерживают в таком положении на протяжении всего исследования. Исследование выполняют под рентгентелевизийним контролем и в момент максимального заполнения мочеиспускательного канала выполняют рентгенографию. Получить изображение женской уретры при восходящей уретрография технически трудно. В норме при восходящей уретрография почти всегда заполняется и мочевой пузырь (уретроцистография).

Нисходящая уретрография. По уретральном катетера в мочевой мухир вводят 150-200 мл рентгенконтрастного вещества. Катетер удаляют и при мочеиспускании выполняют рентгенографию (нисходящая или микцийнацистоуретрография). На нисходящей уретрограммах задний мочеиспускательный канал определяется лучше, чем на восходящей. Шейка мочевого пузыря приобретает вид воронки, а просвет задней уретры расширяется в среднем на 5 мм. Однако нисходящая уретрография не всегда бывает достаточно информативной, поэтому ее, как правило, дополняют восходящей.

На рентгенограммах у мужчин изменены губчатая и особенно луковичной часть мочеиспускательного канала (передняя уретра), растянутые рентгенконтрастной веществом, дают широкую тень (10-15 мм), чем узкая перепончатая и предстательная части (задняя уретра), ширина просвета которых составляет 2-3 мм.

Луковичное часть несколько выпячивается в нижнем отделе, делая вниз дугу. Задняя уретра с передней образует тупой или прямой угол. Просвет задней уретры в направлении сфинктера уретры конусообразно сужается, вершина этого сужения и является местом перехода задней уретры в переднюю.

В задней уретре при восходящей уретрограммах определяется незначительное искривление, обращенное изогнутость вперед. В предстательной части уретры иногда удается увидеть семенной бугорок в виде овального дефекта наполнения.

Уретрограммах позволяет распознать врожденное удвоение уретры, ее дивертикулы, врожденные клапаны или перепонки, склероз шейки мочевого пузыря, вторичную деформацию уретры, обусловленную ГПЗ, найти повреждения, стриктуры, уретральные свищи, инородные тела,

Рис. 3.7. Восходящая цистограма. Прямая проекция мочевого пузыря. Внизу видно катетер

Рис. 3.8. Микционная цистограма. Левосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс

опухоли и камни уретры. Для диагностики мочевых камней контрастной уретрограммах должна предшествовать обзорная уретроцистография.