Материал:

• при абсцессе почки ≥ 3 см проводится чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого под УЗ или КТ контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного содержимого;

• при распространении нагноения на околопочечную жировую клетчатку, отсутствии положительной динамики заболевания в течение 1 суток после разблокирования почки и дренирование гнойного очага показано хирургическое вмешательство. После обязательного проведения экскреторной урографии выполняют люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразно рассечение карбункулов, рассечение и дренирование абсцесса, дренирование почки и забрюшинного пространства. Вопрос относительно нефрэктомии всегда решается индивидуально в пользу органосохраняющей тактики с учетом функции контралатеральной почки (экскреторная урография).

Учитывая опасность хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках с последующим развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии все больные после перенесенного острого пиелонефрита подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение одного года (общий анализ крови, мочи, УЗИ почек, при необходимости - определение уровня креатинина сыворотки крови, при признаках рецидива - бактериологическое исследование мочи). После нефрэктомии диспансеризация сводится к динамического наблюдения за функцией единственной почки оставшейся на всю жизнь.

Прогноз . Восстановление нарушенной уродинамики и адекватная антибактериальная терапия острого серозного пиелонефрита позволяет достичь полного выздоровления. Своевременное оперативное вмешательство при гнойных формах острого пиелонефрита обеспечивает благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные результаты.

Острый пиелонефрит у детей раннего возраста часто развивается на фоне пуэрперальных инфекции (что возникает в послеродовом периоде и может быть связана с несанованою урогенитальной инфекцией у роженицы, которая передается половым путем). Среди новорожденных соотношение девочек и мальчиков с пиелонефритом составляет 1: 2, среди детей грудного возраста - 5: 1, в возрасте 6-10 лет - 13: 1. То, что пиелонефрит чаще наблюдается у девочек объясняется анатомическим особенностям женского мочеиспускательного канала - он короче и шире, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевые органы.

Способствуют инфицированию почек недоразвитый иммунитет, наличие очагов инфекции в организме (тонзиллит, отит, пневмония, колит, вульвовагиниттощо), дисбактериоз кишечника с бактериальной транслокацией, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфравезикальная обструкция. Дети с аномалиями почек и мочевых путей болеют в 8-10 раз чаще, чем здоровые дети.

Чем меньше ребенок, тем острее начало, ярче клиническая картина с преобладанием общих симптомов заболевания, более выраженная температурная реакция (до 39-41 ° С). Чаще острый пиелонефрит у детей до 3 лет начинается с цистита на фоне острой респираторной инфекции. У новорожденных местные симптомы могут быть слабо выраженными. Наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, рвота, адинамия, бледность кожи, иктеричность склер.

При повторном эпизоде острого пиелонефрита в комплекс обязательных исследований входят экскреторная урография, цистография для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, что требует хирургической коррекции.

При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают ступенчатой монотерапии цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим). Детям до 18 лет противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих формирование хрящевой ткани.

Гестационный пиелонефрит наблюдается у 2-17% беременных женщин, занимая первое место в структуре экстрагенитальной патологии беременных. Самые высокие показатели заболеваемости приходятся на возрастную категорию 20-24 года. Важную роль в патогенезе гестационного пиелонефрита играют наличие несанованих очагов инфекции в организме, латентная урогенитальная инфекция, нарушение уродинамики вследствие нейрогуморального и гормонального влияния беременности на мышечный аппарат верхних и нижних мочевых путей. Чаще гестационный пиелонефрит развивается во II триместре беременности, в 80% случаев является правосторонним вследствие более выраженного механического давления беременной матки на правый мочеточник.

Клиническое течение характеризуется выраженным болевым синдромом, температурной реакцией, лабораторными изменениями в крови и моче, однако иногда, при развитии нагноения, имеет атипичный характер.

Дифференциальную диагностику у рожениц следует прежде всего проводить с генитальной патологией и маститом.

УЗИ позволяет выявить нарушения уродинамики, визуализировать патологические изменения в почке и контролировать динамику патологического процесса.

Первоочередные меры включают восстановление нарушенной уродинамики: позиционная дренирующая терапия (коленно-локтевое положение), катетеризация мочеточника и ендопиеловезикальне стентирование. При невозможности выполнения или неэффективности ендопиеловезикального дренирование почки выполняют чрескожную пункционную нефростомию.

При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают препаратам, меньше проникают за плацентарный барьер, - Аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), ампициллин, ампициллин с сульбактамом, цефалоспорины III поколения. Противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих формировании хрящевой ткани у детей.

Острый пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста часто развивается на фоне инволютивными снижение реактивности организма и иммуносупрессивной действия лекарственных средств, которые принимают пациенты для лечения целого ряда хронических заболеваний. Вследствие нарушения функциита микробиоценоза кишечника важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят ЭНТЕРАЛЬНОГО транслокации флоры. Изменения микробного пейзажа мочевых путей и адгезия бактерий кишечной группы в уротелия на фоне снижения местного иммунитета способствует развитию инфекционно-воспалительного процесса в почках. Гормональный дисбаланс, малоподвижный образ жизни и инфравезикальная обструкция углубляют уростаз и способствуют восходящем инфицированию почек. Характерной особенностью инфекционно воспалительного процесса у лиц пожилого и старческого возраста на фоне вторичного иммунодефицита является атипичная клиническая картина болезни, увеличение частоты гнойных форм острого пиелонефрита и тяжелых септических осложнений. Учитывая, что масса почек у человека после 70 лет уменьшается на ЗО%, а количество нефронов - на 50%, даже условно-патогенная микрофлора способна вызвать развитие воспалительного процесса и почечной недостаточности. У лиц пожилого и старческого возраста летальность при осложнениях острого гнойного пиелонефрита достигает 30%, занимая первые места в структуре смертности урологических стационаров. Учитывая медленнее выведения препаратов у больных пожилого и старческого возраста, коррекция дозы антибиотиков и уроантисептики проводится с учетом функции почек и скорости клубочковой фильтрации. Вследствие возможной ототоксического действия у больных этой категории ограничивают назначение аминогликозидов, а в связи с повышенным риском возникновения антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита - бета-лактамным антибиотикам. При гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита лечебная тактика должна быть активной. При развитии тяжелых септических осложнений предпочтение отдается нефрэктомии.

У больных сахарным диабетом моча, содержит глюкозу, является питательной средой для микроорганизмов. У больных сахарным диабетом пиелонефрит является взаемообтяжуючим фактором: инфекция почек затрудняет коррекцию углеводного обмена, а успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации уровня глюкозы. Развитие диабетических ангиопатий приводит к микроциркуляторных нарушений, способствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в почках.

Нарушение обменных процессов подавляет общую и местную резистентность организма, создавая дополнительные условия для перехода острого серозного пиелонефрита в гнойную стадию. Инфицирования почек бактериями кишечной группы в сочетании с гипергликемией даже без нарушений уродинамики может привести к развитию гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, эмфизематозного пиелонефрита, некротического папиллита и распространения нагноения за пределы почки. Подобные условия создаются другими етиопатогенетическими факторами у больных с почечной недостаточностью, иммуносупрессией, после трансплантации почки .

Острый пиелонефрит у данной категории больных может не иметь выраженной клинической симптоматики и характерных лабораторных изменений, но более чем у половины случаев осложняется переходом в гнойную стадию и септическим шоком, поэтому предпочтение отдается хирургическому лечению. В ряде случаев только нефрэктомия позволяет спасти жизни больных.

Эмфизематозный пиелонефрит - острый инфекционно-воспалительный процесс, обусловленный микроорганизмами (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, реже - Proteus spp., Klebsiella spp.), Которые вызывают некротизирующий воспаление и в результате расщепления глюкозы - газообразование. Чаще (до 80%) газообразование наблюдается на фоне иммуносупрессии у больных сахарным диабетом, пожилых и старческого возраста, преимущественно у женщин. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним, часто носит обструктивный характер. Нередко эмфизематозный пиелонефрит сочетается с тромбозом почечных сосудов и некрозом почечных сосочков.

Почти у 30% больных процесс начинается остро: повышается температура тела до 40 ° С, появляются озноб, тахикардия, часто наблюдается двигательное возбуждение, тошнота, иногда бывает неукротимая рвота, что приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нарушения электролитного обмена. Иногда наблюдается пневматурия. Нередко заболевание осложняется почечной и печеночной недостаточностью, септическим шоком. Местные симптомы выражены слабо. Нарушение оттока мочи сопровождается интенсивной болью в поясничной области. Распространение воспалительного процесса за пределы почки может вызвать раздражение брюшины. При пальпации обнаруживают увеличенную, болезненную почку.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение почки и, в ряде случаев, в почке и околопочечной клетчатке определяется газ.

На обзорной урограмме иногда наблюдается скопление газа в проекции почки и заочеревиному пространстве. На экскреторной урограмме функция почки не нарушена или снижена, может отмечаться деформация чашек.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми инфекционными заболеваниями, острыми аппендицитом, холецистопанкреатитом, перфорацией язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Консервативная терапия должна быть кратковременной, и в случае ее неэффективности предпочтение отдается активной хирургической тактике, которая включает люмботомию, декапсуляцию почки, нефростомию, широкое дренирование заочеревинои клетчатки. При одностороннем характере патологического процесса у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с тяжелыми формами сахарного диабета и сепсисом, а также при сочетании эмфизематозного пиелонефрита с инфарктом и некрозом почки, нефрэктомия должна быть методом выбора.

При консервативном лечении летальность достигает 50%. Нефрэктомия позволяет спасти жизнь 70-80% больных. При двустороннем характере патологического процесса прогноз неблагоприятный.

Некротический папиллит - деструктивный процесс в мозговом веществе почки. Наблюдается в 2-2,5% больных с урологической патологией. У женщин бывает в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

К факторам некроза почечных сосочков относят сахарный диабет, нефролитиаз, травму почек, атеросклероз, злоупотребление анальгетическими средствами. Нарушение уродинамики, венозный стаз и пиелотубулярни рефлюксы создают благоприятные условия для проникновения инфекции в почечные сосочки.

Некротический папиллит развивается в результате инфаркта, может быть форникальных или тотальным - распространяться на корковое вещество почки.

Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25% больных.

Острое течение заболевания наблюдается у 25% больных. Чаще процесс приобретает хронический характер. Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, как и острый пиелонефрит. Одной из самых частых признаков некроза почечных сосочков является макрогематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка. Характерным симптомом является отхождение с мочой некротических тканей, нередко сопровождается почечной коликой. При медленном отслойке некротизированного сосочка из него может образоваться конкремент за счет инкрустации солями.

На смотровых урограммах проявляют тень конкремента треугольной формы с зоной разряжения в центре, мелкие тени кальцинатов в области сосочка и своды чашки. На экскреторных урограммах проявляют ампутацию чашек за счет отека в области их шеек, "съедены" контуры сосочка, полость в центре почечной пирамиды, которая соединяется с чашкой.