Материал:

Эндоскопия в урологи

Эндоскопические методы диагностики в урологи берут свое начало еще с 1802 года, когда итальянским врачом Ф. Боццини было сконструювано и впервые использовано цистоскоп. С тех пор строение урологических эндоскопов значительно изменилась, благодаря чему визуальному осмотру стали доступными все отделы мочевыделительной системы: уретра, мочевой пузырь, мочеточники и почечные лоханки и чашечки. Совершенствование эндоскопов позволяет не только визуально оценивать состояние мочевых путей, но и проводить биопсию и другие манипуляции. Благодаря высокой информативности и малоинвазивности эндоскопия занимает видное место среди современных диагностических методик в урологи.

Урологические эндоскопы делятся на виды в зависимости от того, для исследования которого отдела мочевой системы они предназначены. Среди диагностических инструментов различают:

• уретроскопа - для осмотра мочеиспускательного канала;

• Уретроцистоскопы - для осмотра мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (рис. 3.17)

• уретероскоп-для осмотра мочеточников;

• уретеропиелоскоп - для осмотра мочеточников, почечной лоханки и чашечек (рис. 3.18)

• нефроскоп - для осмотра почечной лоханки и чашечек (рис. 3.19).

Несмотря на более чем столетнюю историю совершенствования, современные урологические эндоскопы и в дальнейшем состоят из следующих частей:

• системы оптических линз, которые позволяют проводить изображения с дистального к проксимального конца инструмента;

• системы освещения (в настоящее время с целью проведения свила от внеш-

Рис. 3.19. Нефроскоп

дочных источники используют фиброоптичне волокно)

• внешней оболочки инструмента (тубуса) с кранами для подключения ирригационной (промывной) системы.

По своему строению они также делятся на ригидные, напивригидни и гибкие (фиброскопы) (рис. 3.20, 3.21). В гибких инструментах, а также в жестких инструментах малого диаметра (уретероскопах и уретеропиелоскопах) тубус как отдельная составляющая инструмента отсутствует и совмещенный с внешней оболочкой оптической системы. Важной характеристикой оптической системы урологических эндоскопов является угол обзора. Для жестких инструментов он является фиксированным и может быть 0 °, 5 °, 12 °, 30 °, 70 °, 120 °. Для проведения уретроскопа, уретероскопий и нефроскопий используют оптику с углом обзора 0-5 °. Для проведения цистоскопы преимущественно используют оптики с углом обзора 30-70 °. Размеры урологических эндоскопов очень зависят от их назначения. Так, внешний диаметр рабочей части уретеропиелоскопив составляет 6-9 Ch, а их длина 35-60 см. Диаметр Уретроцистоскопы составляет 17-23 Ch, нефроскопив - 22-26 Ch, а их длина - 15-22 см.

Перед проведением диагностических процедур все эндоскопы стерилизуются путем замачивания в специальных растворах. В последние годы сконструированы эндоскопы, которые можно безопасно автоклавировать.

Все эндоскопии, кроме чрескожных нефроскопий, проводят путем введения предварительно смазанного лубрикантом инструмента в наружное отверстие уретры. Дальнейшее проведение инструмента ретроградно по мочевой системе проводят под визуальным контролем с использованием ирригации для ее наполнения и создания определенного прозрачной среды для осмотра слизистой мочевых путей. Для диагностических процедур в качестве ирригационной жидкости используют нагретый до температуры 27-30 ° С 0,9% раствор хлорида натрия. Жидкость подают под давлением 50-70 см водного столба. Иногда с целью гидравлической дилатации суженных участков мочевой системы ирригационную жидкость подают под большим давлением. Для удобства положения хирурга, лучшей визуализации, а также с целью документирования полученных изображений при проведении эндоскопических процедур используют ендотелевизийни камеры, которые передают изображение с окуляра оптики на монитор. При этом изображение увеличивается в десятки раз и появляется возможность записи

Рис. 3.20. Фиброуретроцистоскоп

Рис. 3.21 . Фиброуретеропиелоскоп

видеопротокол процедуры в цифровом формате. Последняя опция, кроме архивирования изображений, позволяет транслировать диагностические и лечебные процедуры в online-режиме с учебной целью и для получения консультаций от специалистов, независимо от их местонахождения.

Уретроскопия

Уретроскопия используется для диагностики различных заболеваний и патологических состояний мочеиспускательного канала чаще всего как часть комбинированной процедуры уретроцистоскопм. Чаще проводится у мужчин, так патология уретры у женщин встречается редко. При наличии хронической инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины для профилактики возможного обострения воспалительного процесса рекомендуется заранее и в день обследования назначить антибиотики широкого спектра действия (2-3 суток в среднем дозировке). Исследование противопоказано при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, предстательной железы, придатка яичка и самого яичка, семенных пузырьков, влагалища, матки и ее придатков, острой травме уретры.

Конечно исследование выполняется с помощью ригидных эндоскопов. При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают размер тубуса Уретроцистоскопы, что соответствует ему. Если оно очень узкое, выполняют бужирование уретры или меатотомия. Жидкость, которая вводится в процессе исследования для ирригации, должно быть стерильная, изотонический и апирогенность.

Показанием для проведения уретроскопии является диагностика новообразований, стриктур, дивертикулов, травм, ложных ходов, хронических воспалительных заболеваний уретры при некоторых формах половых расстройств у больных колликулит, сперматорея, гемоспермия; для ввода в уретру медикаментозных средств, для выполнения лечебных манипуляций, удаление инородных тел, вскрытия стриктуры, рассечение рубцовых тканей, выполнения электрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и др.

Уретроскопия проводится в положении лежа на спине с разведенными ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Процедура может проводиться под местным, региональным или общим обезболиванием. В качестве местной анестезии используют инстилляцию в уретру 20 мл специального геля с содержанием 1-2% лидокаина. Когда уретроскопия выполняется как первый этап агрессивной диагностической или лечебной процедуры - ее выполняют под перидуральной, спинномозговой или общей анестезией. Исследование обычно осуществляют при медленном вытягивании уретроскопа из мочевого пузыря после цистоскопии. По другой методике осмотр начинают с дистальной части уретры, постепенно проводя инструмент под контролем зрения проксимально. При этом обращают внимание на вид слизистой уретры и ширину просвета. Здоровая уретра выстлана неповрежденной бледно-розовой слизистой без участков гиперемии на всем протяжении (рис. 3.22).

Просвет ее равномерное практически на всем протяжении. Незначительное физиологическое сужение уретры наблюдается несколько дистальнее ее простатического отдела в области расположения наружного сфинктера мочевого пузыря. У здоровых мужчин это сужение преодолевается путем незначительного усилия. В этой же области уретра делает физиологический изгиб в сагиттальной плоскости кпереди (рис. 3.23).

Заканчивается осмотр уретры при проведении инструмента в мочевой пузырь. Во время уретроскопии можно выявить участки измененной слизистой (гиперемия, отек, рубцовые изменения), нарушение ее целостности (надрывы слизистой, разрывы уретры, ложные ходы), опухоли, камни, инородные тела, а также сужение ее просвета (стриктуры). В простатическом отделе уретры обращают внимание на вид и расположение семенного бугорка и степень выступания в просвет мочеиспускательного канала боковых долей простаты (рис. 3.24).

В некоторых случаях, особенно при изучении состояния передней уретры, исследование проводится с помощью "сухих" уретроскопа (без растяжения уретры жидкостью), в то время как для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопа (с наполнением уретры жидкостью). Осложнения уретроскопии: травма слизистой уретры, развитие "уретральной" (резорбтивного) лихорадки, острого эпидидимита, простатита, создание ложного хода вследствие насильственного проведения эндоскопа.

Цистоскопия

Цистоскопия - метод исследования мочевого пузыря путем осмотра его внутренней поверхности с помощью специального прибора - цистоскопа.

Идея осмотра мочевых путей с помощью внешнего источника света принадлежит итальянскому врачу Боццини (Ph. Bozzini, 1805) Немецкий уролог Нитце (М. Nitze, 1877, 1879) соединил в одном приборе яркий источник света и оптическую систему. Этот прибор вводили в мочевой пузырь, заполненный жидкостью. Полость мочевого пузыря освещалась электрической лампочкой, расположенной на внутреннем конце трубки. Французский уролог Альбарран (DJ Albarran) в 1897 предложил включить в систему цистоскопа специальный управляемый подъемник для введения катетера в глазок мочеточника.

Конструктивные усовершенствования позволили создать современный Уретроцистоскопы, который имеет комбинированные оптические части для проведения обзорной цистоскопии, канал для катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. показания к

Рис. 3.22. Эндоскопическое изображение уретры (без патологии)

Рис. 3.23. Изгиб уретры в мембранозной части

Рис. 3.24. Простатический отдел уретры с семенным бугорком и боковыми частями простаты

цистоскопии разнообразны и охватывают не только большинство заболеваний мочевого пузыря, но и верхних мочевых путей и почек. Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, ячеек мочеточников, наличие инородных тел, конкрементов, характер выделяемой мочи из ячеек мочеточников. Цистоскопия остается ведущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Для выявления распространенности опухоли цистоскопию выполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной и прямой кишки. Показаниями для экстренной цистоскопии является безболевая макрогематурия. Цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических процедур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уретеропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебных вмешательств, например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью, вскрытия уретероцеле и тому подобное.