Материал:

Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника

Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника - редкая аномалия, при которой слизистая оболочка нависает над шейкой мочевого пузыря, образуя клапан, который мешает оттоку мочи. Сопровождается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразования, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Контрактура шейки мочевого пузыря

Контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Марион) - избыточное развитие соединительной ткани в подслизистом и мышечном слоях области шейки пузыря. Сопровождается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразования, михуровосечовидний рефлюкс).

Аномалии урахуса

Персистированием урахуса (незаращение мочевого протока), открытой протоки аллантоиса, объясняется недостаточной облитерацией урахуса. Урахус обычно закрывается на 4-5-м месяце эмбриональной жизни. Частота переметування урахуса среди детских вскрытий - 1 случай на 7610, кист урахуса - 1 случай на 5000.

Незаращение урахуса может быть полным или частичным. Содержание кист урахуса - серозная или серозно-кровянистая жидкость, стенки представлены соединительной тканью с примесью гладкомышечных клеток, выстланы переходным эпителием. Большие кисты выстланы уплощенным эпителием, мышечных клеток не содержат.

Лечение. При полном незаращении урахуса показано хирургическое лечение в первые дни или месяцы жизни, при неполном - начиная с 1-го года жизни.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся обратным движением мочи из мочевого пузыря в мочеточника и в полостную систему почки. Эта патология встречается чаще в детском возрасте. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника слишком короткая. Обычно при этом мочеточник расположен более латерально.

Этиология и патогенез. По данным различных авторов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 30- 60% является причиной возникновения пиелонефрита. Происходит это благодаря нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия для возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом такого воспаления, а также постоянного повышенного внутрилоханочного давления, становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Большее количество заболеваний почек связана с нарушением уродинамики в мочевом тракте. Верхние мочевые пути обеспечивают эвакуаторную функцию мочи из почки в мочевой пузырь. В свою очередь, нижние мочевые пути накапливают, удерживают и выводят ее наружу. Тесная связь верхних и нижних мочевых путей во многих случаях подтверждается наличием патологии в пузырно-сечивниковому сегменте при нарушении уродинамики в мочеточнике.

Вторичная природа пузырно-мочеточникового рефлюкса связывается с наличием патологии нижнего мочевого тракта и приобретенными изменениями в ячейке мочеточника (травматического, воспалительного, лучевого характера и другие). Нейрофизиологические исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть нейрогенные изменения мочевого пузыря.

Как правило, пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в детском и юношеском возрасте. Частой его причиной является недостаточное развитие замыкающего аппарата глазки мочеточника. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть результатом конфликта между мочеточником и каналом вольфова пролива.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может развиться вследствие высокого давления при мочеиспускании, что появляется при наличии клапанов задней уретры, в некоторых случаях при нейрогенному мочевом пузыре и детрузорно-сфинктерных диссинергией. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиться при удвоении мочевых путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с эктопическим уретероцеле может наблюдаться неправильное развитие интрамурального отдела мочеточника, что приводит к михуровосечовидного рефлюкса.

У детей с эктопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пузыря, может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхнюю часть мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может появиться после хирургического вмешательства на мочевом пузыре. Например, если в ходе операции рассекается мочепузырный треугольник, это может способствовать ретракции ячейки, приводит к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Патоморфологическими исследованиями доказано, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. В норме он представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишена мышечных волокон стенка интрамурального отдела при повышении внутрипузырного давления прикасается к задней мышечной стенки, в момент мочеиспускания препятствует регургитации мочи в мочеточник. Замыкающий аппарат глазки формируется циркулярными мышечными волокнами, расположенными в дистальном отделе нижнего отдела мочеточника и продольными мышцами, переходят на стенку мочевого пузыря, но не достигают треугольника. Эластичность и мышечный тонус помогают неизмененном мочеточника адаптироваться к меняющемуся объема мочевого пузыря и давления в нем.

Морфологические исследования выделяют несколько разновидностей врожденных аномалий развития пузырно-мочеточникового сегмента:

• гипоплазия (эпителиальная гипоплазия) - сегментарное или тотальное недоразвитие мочеточника.

• Гипоплазия и аплазия мышечной оболочки - отсутствие мышечных волокон.

• Дисплазия мышечной оболочки пузырно-мочеточникового сегмента характеризуется разнообразием длины мышечных волокон и неправильным их ориентацией относительно просвета мочеточника.

• Нейромышечная дисплазия - комбинированная аномалия развития мышечных и нервных элементов стенки дистального отдела мочеточника с резким уменьшением количества последних по сравнению с нормой.

• коллагеновых-фиброзная гипертрофия - избыточный развитие соединительной ткани, слизистой оболочки и ее подслизистой при нормальном или уменьшенном просвете пузырно-мочеточникового сегмента и часто - гипоплазии его мышечной оболочки.

• фиброэпителиальный дисембриоплазия характеризуется наличием нескольких (до 20), различных по размерам полостей - каналов, выстланных эпителием и окруженных незрелой соединительной тканью.

Отмечаются также аномалии развития стенки терминального отдела мочеточника, среди которых можно выделить:

• Ангиоматозный мочеточник - стенка мочеточника, что, как правило, нормальный просвет, представленная коллагеновой соединительной тканью с многочисленными растянутыми кровью капиллярами и венулами равномерно располагаются по окружности поперечного среза лоханочно-мочеточникового сегмента.

• Кавернозная гемангиома - сосудистое образование, локализуется в одной из оболочек стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и состоит из тесно расположенных тонкостенных сосудов большого диаметра, разделенных тонкими прослойками зрелой соединительной ткани.

• Клапан лоханочно-мочеточникового сегмента - полипообразный вырост, что ножку и выступает в просвет. Клапан образован всеми слоями стенки мочеточника.

• Расщепление лоханочно-мочеточникового сегмента - разделение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента на 2 или 3 настоящему каналы, нередко имеют общую адвентициальным или мышечную оболочку.

• Дивертикул лоханочно-мочеточникового сегмента - очаговое мешкообразное выпячивание стенки терминального отрезка мочеточника, чаще сопровождается гипоплазией ее мышечной оболочки.

• Уретероцеле - кистоподибне расширения внутрипузырного отрезка мочеточника, что выпячивается в полость мочевого пузыря и нередко достигает значительной величины.

• эктопия устья мочеточника - аномальное расположение глазка мочеточника с локализацией его вне мочевым пузырем или в пузыре, но не в обычном месте.

Существует достаточно много этиологических факторов, вызывающих обратное затекание мочи из мочевого пузыря в мочеточник, но для возникновения рефлюкса все они должны сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состояния мочеточниково-пузырного сегмента.

Среди врожденных аномалий чаще всего обнаруживают: расширение мочеточникового отверстия, латеральную его эктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамурального отдела мочеточника, нарушение проходимости пузырно-мочеточникового сегмента. При удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник раскрывается в области дивертикула мочевого пузыря - в этих случаях мочеточник при впадении в мочевой пузырь не имеет нормального связного и мышечного аппарата.

Значительную роль в нарушении функции мышечной ткани, расположенной в области мочеточникового отверстия, играет инфекция мочевых путей. Ппертрофични изменения мышечной оболочки мочеточника выявлено преимущественно у больных с травматическими повреждениями его стенки. Для них характерно сохранение мышечной оболочки или некоторое увеличение ее размеров на фоне разрастания вокруг нее пучков коллагеновых муфт. У больных этой группы мышечная оболочка составляет около 50% всей толщины стенки.

Классификация:

а) первичный, или врожденный (латерализация и зияние глазки, короткий подслизистый отдел мочеточника, пореже - парауретеральний дивертикул, уретероцеле)

б) вторичный, или приобретенный (который является осложнением любой болезни, травмы глазки мочеточника и т.д.).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на рефлюкс низкого и высокого давления. Рефлюкс низкого давления (пассивный) - это обратное движение мочи, который развивается при заполнении мочевого пузыря. Рефлюкс высокого давления (активный) - это обратное движение мочи из мочевого пузыря в мочеточник, развивается при мочеиспускании. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиваться при заполнении мочевого пузыря, мочеиспускание или в обоих случаях.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса рентген-признаками:

По степени выраженности заброса рентгеноконтрастного вещества распространенной классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса сегодня является классификация Хейкеля - Парккулайнена (1966). По данной классификации существует 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

I. Заброс рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника (тазовый цистоид) без изменения его диаметра.

II. Заполнения рентгеноконтрастной веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Мочеточник и чашечно-лоханочной системы не расширены.

III. Умеренное расширение мочеточника с пиелоектазиею и увеличением чашек почки.

IV. Выраженное расширение и колиноподибни изгибы мочеточника, деформация полостной системы почки. Отмечается вторичное сморщивание паренхимы почек.

V. Гидроуретер и резкое истончение паренхимы почки.

Клиническая картина. Зависит от степени нарушения уродинамики, длительности заболевания, одно- или двусторонней поражения почек и наличия осложнений: инфекции, конкрементообразования тому подобное. Клиническая картина разнообразна и в большинстве случаев в компенсированной стадии асимптоматическая. Это, в свою очередь, приводит к поздней его диагностику.

Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще всего обусловлены присоединением инфекции мочевых путей и рефлюкс-уропатии. Первыми клиническими проявлениями михуровосечовидного рефлюкса является рецидивирования хронического пиелонефрита, а также энурез. При пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто отмечаются боли внизу живота или в пояснице, сопровождающиеся повышением температуры тела, которые появляются во время обострений хронического пиелонефрита. Данные клинические проявления характерны для пассивного и пассивно-активного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерными и первоочередными признаками активного пузырно-мочеточникового рефлюкса является лейкоцитурия и протеинурия в общих анализах мочи. Причем очень часто первые признаки заболевания возникают после перенесенных гриппа, кори, пневмонии и не сопровождаются повышением температуры тела и болями в животе.

Гораздо реже клинической картиной пузырно-мочеточникового рефлюкса было только ночное недержание мочи или дневной с лейкоцитурией без повышения температуры тела. Отмечаются следующие клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, как повышение артериального давления, отставание в физическом развитии. Данные клинические признаки характерны для тяжелой рефлюкс-уропатии, что является причиной примерно 1/3 случаев хронического пиелонефрита. Данные клинические проявления говорят о глубоких патологические изменения в паренхиме почек.