Материал:

Характер болевых проявлений бывает разнообразным. В области почки они бывают тупыми, постоянно, распирающие, которые проявляются в виде почечной колики. Между выраженностью болевых ощущений и степени анатомических изменений прямой зависимости не существует. На высоте боли может иметь место тошнота, рвота, повышение температуры тела, указывает на осложнения течения болезни. В случаях наличия рефлюкса высокого давления при мочеиспускании больных нередко отмечают колькоподибни болевые проявления в пояснице, связанные с повышением интралюминального давления в верхних мочевых путях.

Присоединение инфекции в верхних мочевых путях чаще встречается у больных с рефлюкс-гидроуретером. Это вызывает повышение температуры тела, иногда с лихорадкой. Транзиторная или постоянная пиурия является признаком инфицированного гидроуретер. Повышение интралюминального давления в верхних мочевых путях вызывает лоханочно-почечные рефлюксы, проникновение инфекции в интерстицийную ткань почки. Наличие инфекции в почке накладывает специфические изменения на клиническую картину, течение патологического процесса и выбор лечебной тактики. Клинические проявления при поражении нижних мочевых путей характеризуются и наличием дизурических жалоб.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс непосредственно или в сочетании с инфекцией мочевых путей может привести к повреждению почки, получившее название "рефлюкс-уропатия".

Гематурия у больных с рефлюкс-гидроуретером возникает в результате повышения внутрилоханочного давления и разрыва форникальных зон. В более поздних стадиях рефлюкса, когда возникают глубокие структурные изменения в почке, нарушения и рубцевания форникальных аппарата, гематурия может быть объяснена кровотечением из увеличенных венозных сосудов вследствие стаза мочи.

Диагностика. Диагностические мероприятия у больных уропатии, обусловленной пузырно-мочеточниковый рефлюкс, должны предусматривать изучение уродинамики верхних и нижних мочевых путей, секреторно-выделительной функции паренхимы почки, которая должна оцениваться комплексно с целью более полной воображения об изменениях паренхимы со стороны пораженной и контралатеральной почки.

Наиболее важными и информативными методами диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является рентгенологические методы исследования. Они позволяют определить наличие или отсутствие самого рефлюкса, а также отразить влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на паренхиму почки. Экскреторная урография - ценный по объему информации метод диагностики, позволяющий определить и оценить выраженность и характер поражения почек при пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как функционального, так и морфологического характера.

Определение инфравезикальной обструкции и пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится с помощью восходящей и микционная уретроцистограмы. Степень нарушения уродинамики в нижних мочевых путях оценивается путем проведения урофлоуметрии индекса и определение количества остаточной мочи.

Ретроградная пиелография показана только в день операции за строгим показаниям в связи с возможностью инфицирования мочевых путей. Выполняют ретроградную пиелография в случаях, когда по данным экскреторной урографии невозможно судить об анатомо-функциональные изменения в верхних мочевых путях. Для предотвращения возникновения пиеловенозного рефлюкса, исследование проводится под контролем электроннооптического преобразователя, позволяет выбрать наиболее удобный момент для рентгенографии.

Цистография является основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 4.21). Это исследование определяет наличие самого рефлюкса, показывает его степень. Цистографию можно проводить путем восходящего наполнения мочевого пузыря контрастным веществом с помощью трансуретральной катетеризации мочевого пузыря.

Микционная цистоуретрография - метод, который позволяет получить изображение профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делаются при мочеиспускании и непосредственно после него. Проведение эндоскопического исследования при пузырно-мочеточниковый рефлюкс предполагает оценку состояния мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, выявление заболевания, может обусловить вторичный рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. Ультразвуковая диагностика позволяет наблюдать за пузырно-мочеточниковый рефлюкс при наполнении мочевого пузыря, но использование этого метода до сих пор остается скрининговым.

При оценке состояния мочеточниково-пузырного сегмента учитывается локализация глазки мочеточника, его форма, длина подслизистого туннеля мочеточника, используемых как прогностические показатели для решения вопроса об исчезновении пузырно-мочеточникового рефлюкса под влиянием консервативной терапии. Анализ эндоскопических методов в сочетании с данными рентгено-радиографических исследований является основанием для отбора больных, подлежащих консервативному лечению, а также для определения показаний к оперативному вмешательству.

Рис. 4.21. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. восходящая цистограма

Лечение. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой сложную задачу. При первичном рефлюксе I и II степени лечение в основном консервативное. Важнейшим является лечение хронического пиелонефрита с соблюдением режима частых принудительных мочеиспусканий через 1,5-2 часа с целью предупреждения обратного заброса мочи в верхние мочевые пути.

Высокие степени рефлюкса - III, IV, V - со склеротическими изменениями в паренхиме почек, деформацией чашечно-лоханочной комплекса и развитием мегауретера - подлежат оперативному лечению. Частые обострения хронического пиелонефрита склоняют выбор в тактике лечения рефлюкса в пользу оперативного. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс на первом этапе лечения предполагает устранение причины, вызвавшей заболевание. Устранение инфравезикальной обструкции, лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита, проктологических патологий нередко приводит к исчезновению рефлюкса или снижение его степени и активности хронического пиелонефрита. У мальчиков инфравезикальная обструкция представлена клапаном или стенозом задней уретры, гипертрофией семенного бугорка, у девочек - стенозом дистального отдела уретры (меатостеноз).

Лечение инфравезикальной обструкции - эндохирургическое. Под общим наркозом проводится деструкция клапана, или электрорезекция стенозирована участка уретры, или меатотомия. Мочевой пузырь на 5-7 дней дренируется катетером Фоли, диаметр которого соответствует возрастному диаметра уретры ребенка.

При обнаружении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводят комплексную терапию, включающую медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимости от его формы.

Гипорефлекторна форма требует назначения электрофореза с 0,05% раствором прозерина на область мочевого пузыря в течение 10-14 дней. При гиперрефлекторного форме назначают спазмолитические препараты в течение 4 недель и электрофорез с 0,1% раствором атропина в течение 12 дней.

Лечение больных с проктологических патологией заключается в назначении диеты, богатой растительную клетчатку. При выраженных хронических запорах применяются ежедневные очистительные клизмы курсами по 2 недели каждого месяца и электростимуляция прямой кишки (аппарат "Амплипульс") с использованием анальных электродов в течение 10-14 дней.

Существует два метода хирургического лечения: органовидаляючий (нефрэктомия) и органосохраняющие операции (пластические, реконструктивные и т.д.). Технические варианты пересадки мочеточника в мочевой пузырь отличаются: во-первых, по типу анастомоза ( "бок в бок", "конец в бок", или "латеро-латеральный") во-вторых, в зависимости от вариантов создания механизмов антирефлюксного защиты верхних мочевых путей. При склеротических изменениях, начались в почечной паренхиме, предпочтение отдается оперативному методу лечения. Цель хирургического лечения больных с пузырно-мочеточниковый рефлюкс - сохранение функциональной способности паренхимы почки и профилактика хронической почечной недостаточности, путем восстановления пассажа мочи по мочевом тракте. Этапность хирургических вмешательств должна учитывать индивидуальные изменения мочеточников, паренхимы почки. При наличии патологии в пузырно-сечивниковому сегменте восстановления уродинамики начинают с нижних мочевых путей.

Нефрэктомия при двустороннем гидроуретер должна быть обоснована с учетом функционального состояния контралатеральной почки и применяется только по жизненным показаниям. При двусторонней патологии сначала выполняется корректирующая операция на стороне почки, которая лучше функционирует. Терминальный инфицирован гидроуретер, что грозит бактериемичним состоянием - является абсолютным показанием к нефрэктомии.

Вместе с тем, тщательное сопоставление результатов комплексного обследования, макроскопический состояние почки во время операции в некоторых случаях позволяют сохранить почку, несмотря на ее предельно низкие функциональные возможности с расчетом на ридинновидильну функцию, что имеет значение в поддержании гомеостаза организма в условиях выраженной почечной недостаточности. В это время оперативным пособиям, дают высокий процент положительных результатов (от 95 до 97%), является антирефлюксного операции: Грегуара, Леатбеттера - ПОЛИТАН, Коэна и Жиль-Вернета, Возианова - Стаховского (интрауретеральне моделирования мочеточника). Принцип этих операций заключается в удлинении подслизистого отдела мочеточника.

В послеоперационном периоде большое внимание уделяется лечению пиелонефрита, направленное на элиминацию микробного возбудителя и повышение реактивности организма. Антибактериальное лечение проводится с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам.

Прогноз - благоприятный.

Дисфункции мочевого пузыря

К нарушениям функции мочевого пузыря неорганического генеза относятся нарушения мочеиспускания, появляются вследствие нарушений сокращение стенки мочевого пузыря и сфинктера уретры при полном сохранении анатомической целостности и при отсутствии анатомических обструктивных изменений мочевых путей. Чаще всего встречается так называемый гиперактивный (гиперрефлекторного) мочевой пузырь, при котором отмечаются чрезмерные незаторможенным сокращение стенки пузыря.

Этиология и патогенез. Основными факторами возникновения незаторможенным мочевого пузыря является ослабление тормозящего контроля высших нервных центров по рефлексом сокращение мышцы, выталкивающей мочу, и чрезмерное раздражение элементов рефлекторной дуги мочевого пузыря. При этом нарушение уродинамики имеют функционально-обструктивный характер, сущность которого заключается в дискоординации действия между возникающими спонтанными сокращениями мышцы, выталкивающей мочу, и расслаблением замыкающего аппарата. Нарушение функции мочевого пузыря при его нейрогенной слабости также связанные с возбудимостью нервно-рефлекторной дуги и касаются преимущественно фазы накопления. Нарушение скорости опорожнения является результатом низкого тонуса детрузора.

Классификация. Различают 2 основные формы этих расстройств:

1) гиперрефлекторного (незаторможенный) мочевой пузырь;

2) гипорефлекторний мочевой пузырь.

Диагностика.

1. Жалобы - почащене мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи, ночное недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, жидкое мочеиспускание большими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

2. Анамнез.

3. Клиническое обследование:

a) общий анализ мочи и крови (обязательно)

b) биохимический анализ крови (обязательно)

c) посев мочи на микрофлору (при необходимости).

4. Уродинамическое обследования:

a) урофлоуметрия (обязательно)

b) цистометрия (при необходимости).

5. Цистография и микционная цистография (обязательно).

6. Обзорная и экскреторная урография (обязательно).

7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с исследованием остаточной мочи (обязательно).

8. Цистоскопия (при необходимости).

9. Ведение дневника мочеиспусканий (отмечается количество мочеиспусканий, объем выпитой жидкости, объем мочеиспускания, наличие затрудненного мочеиспускания, наличие императивных позывов, эпизодов недержания мочи) - обязательно.