Материал:

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений - радиофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и тому подобное. Использование РФП, которые относят к разным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины.

Вид используемого радиолиганда определяет спектр диагностических возможностей метода. Для эффективного распознавания местных и отдаленных метастазов рака паренхимы почки применяют наиболее распространенный биомаркер - фтордезоксиглюкозу. В то же время мнения о чувствительности данного метода при диагностике первичного очага почечно-клеточной карциномы противоречивы. ПЭТ показала целесообразность метода в диагностике рака предстательной железы (дооперационное изучения состояния лимфатических узлов и отдаленных метастазов, определение стадии процесса по Глисоном), рака мочевого пузыря и яичка.

Радиоизотопная диагностика

Динамическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфию) - исследование функции почек с помощью радиоактивных изотопов или РФП. После введения РФП избирательно секретируются эпителием проксимальных канальцев почки и последовательно попадают в просвет канальцев, чашечно-лоханочную систему, мочеточники и мочевой пузырь. Излучения, эмитировано РФП, проникает через ткани и регистрируется гамма-камерой, установленной рядом с пациентом. Чаще всего для исследования почек сейчас применяют меркапто-ацетил-триглицин, меченый 99mТс с периодом полураспада 6:00.

Динамическая реносцинтиграфию показана больным с различными заболеваниями почек. Метод особенно эффективен в случаях, когда рентгеновские исследования противопоказаны. Специальной подготовки больных не нуждается (рис. 3.12).

После инъекции РФП появляется в почке уже через 15 с и начинает поступать в мочевой пузырь в течение 3 минут. Пик радиоактивности в почках наступает в момент, с которого начинается экскреция РФП. Радиоактивность начинает снижаться, когда экскреция

Рис. 3.12. Динамическая реносцинтиграма. Сканограмы почек, компьютерные ренограмы и их количественные показатели

изотопа опережает поступления. Изображение выводится на экран монитора с 30-секундным интервалом первые 3 минуты, затем с пятиминутным интервалом до конца исследования, которое длится в среднем 20-30 минут. Кривая изменения активности со временем (ренограмму) записывается для каждой почки отдельно.

Нормальная ренограмму имеет три фазы:

• Первая фаза - быстрый подъем кривой в течение 20-30 с.

• Вторая фаза - медленный подъем кривой до вершины. Если кривая не достигает вершины, говорят, что она восходящая. В норме вторая фаза заканчивается острым пиком.

• Третья фаза - снижение кривой после пика. Если кривая не достигает пика, третьей фазы может не быть.

Первая фаза не поддается оценке. Вторая и третья - могут отсутствовать, изменены или нормальные. Время до пика зависит от оттока мочи и уровня гидратации, измеряется временем, в течение которого РФП проходит через почечную паренхиму и миску. Время до пика ренограмы составляет в норме от 2 до 4,5 минут.

Если ренограмму продолжает нарастать по времени, в который пик должен быть достигнутым, возможна дистальная обструкция (например, лоханочно-мочеточникового сегмента или ниже по мочеточника). В таких ситуациях после 18 минут исследование выполняется инъекция 40 мг фуросемида: быстрое спадиння кривой является доказательством отсутствия обструкции, а продолжение ее подъема свидетельствует об имеющейся обструкцию. Если же она остается плоской (не вставая и не спускаясь), это описывается как сомнительный результат.

Время прохождения РФП паренхимой составляет в норме в среднем 70 с и удлиняется более 156 с при обструкции и почечной ишемии.

Статическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфию) выполняется с использованием димеркаптоянтарнои кислоты, меченой 99mТс. РФП убирается проксимальных канальцах и остается там, очень медленно выделяясь с мочой. Так получается статическое изображение почек (в течение 3-4 часов после инъекции радиоизотопа). Она демонстрирует поражения функционирующих нефронов и используется для оценки разрешающей функции почек, выявление рубцов в почке как дефекта кортикального контура, в которых РФП не накапливается.

Радиоизотопное сканирование костей (Остеосцинтиграфия) Остеосцинтиграфия выполняется с метилендифосфонатом, меченым 99mТс. РФП накапливается участками костей с повышенным кровоснабжением и повышенной остеобластические активностью. Существует много причин очагового накопления изотопа - костные метастазы, места переломов, остеомиелит, туберкулез, доброкачественные опухолевые поражения, например, остеома. Метастазы рака простаты чаще к позвоночнику и многочисленные (единичные встречаются редко). В урологии Остеосцинтиграфия применяется для диагностики костных метастазов злокачественных опухолей, в первую очередь - рака предстательной железы.

Диафаноскопия (от греч. Diaphanes - прозрачный и -skopia), трансиллюминации - просвечивание узким пучком света навколошкирних образований.

В урологии диафаноскопию применяют при наличии увеличение одной или обеих половин мошонки. Сущность метода заключается в том, что к задней поверхности мошонки ближе к ее дну, или к нижнебоковой поверхности, возвышается источник света. При этом, если свет хорошо проникает через калитку и она начинает светиться красным цветом, это означает, что ее увеличение обусловлено скоплением жидкости (водянка оболочек яичка или кистой придатка яичка. Если же калитка остается для света непроницаемой - значит, ее "увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и / или его придатка. в последние годы, с появлением УЗИ мошонки, значение диафаноскопии в диагностике заболеваний мошонки утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз с гораздо большей точностью.

УЗИ

Имея чуть более полувековую историю использования в медицине, УЗИ сегодня стало, пожалуй, самым распространенным из методов лучевой диагностики и заменило собой целый ряд устаревших диагностических технологий. Прежде всего - благодаря неинвазивность и безопасности наряду с высокой информативностью и рентабельностью.

УЗИ - метод исследования с помощью звуковых волн ультравысокой частоты. В медицинской практике ткани, отражены на УЗ-мониторе в системе серой шкалы, имеют разную эхографическими плотность (эхогенность). Ткани большей акустической плотности (гиперэхогенные) выдаются светлее. Например, конкременты визуализируются в виде четко контурируемых структур, ниже которых определяют темную дорожку - акустическую тень. Образование последней обусловлено полным отражением ультразвуковых волн от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхогенное) выдаются на экране темнее, а жидкостные образования - максимально темными - эхонегативные (анэхогенного).

Ультразвуковая допплерография используется для визуализацп сосудов и оценки параметров кровотока. Сигналы при этом регистрируются графически (в виде цветного спектра на экране монитора) и акустически, воспроизводя волнообразный шум потока крови в сосуде с частотой сердцебиения пациента.

УЗИ почек и верхних мочевых путей позволяет определять топографические особенности, размеры, состояние паренхимы, синуса почек, чашечно-мисковоисистемы (ЧМС), паранефральной клетчатки, наличие в верхних мочевых путях патологических образований, а также степень дыхательной подвижности почки.

В норме паренхима почки имеет вид однородной гипоэхогенной структуры толщиной 15-19 мм. Ее внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет немного неровный контур через сосочки, выступающие в синус. Иногда, особенно у детей и лиц молодого возраста, в почечной паренхиме видно пирамиды треугольной формы, направленные основой для внешнего контура почки, а верхушкой - в синус, образуя сосочки. Они имеют низкую ехощильнисть, чем паренхима. В почечном синусе, по эхогенностью подобном паранефральной клетчатки, можно визуализировать некоторые сосудистые пучки, ЧМС в норме не определяется. При исследовании больных с водной нагрузкой или при наполненном мочевом пузыре миска визуализируется в виде анэхогенного образования. Ее передне-задний размер не превышает 15 мм. Обеспечивая хорошую визуализацию почек, УЗИ дает слабую анатомическую детализацию мочеточников, а средняя треть их не прослеживается из-за газа в кишечнике (рис. 3.13).

Показаниями к УЗИ почек и верхних мочевых путей является их аномалии развития, острые и хронические воспалительные заболевания, травмы, гематурия, мочекаменная болезнь, дифференциальная диагностика объемных образований, гидронефроз, нефункционирующая почка, стойка некорригированной артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, контроль по состоянию трансплан-

Рис. 3.13. Ультразвуковая сканограмма правой почки

тированной почки. Под УЗ-контролем могут также выполняться чрескожные операции - пункционная биопсия почки и нефротомия.

Подготовка к исследованию необходимо в случаях необходимости визуализации почечных сосудов и эктопированной почек, когда исследование проводится со стороны передней брюшной стенки и если не удалось осмотреть почки через повышенное количество газа в кишечнике. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, капуста, бобовые и т.д.), назначаются сорбенты внутрь и очистительные клизмы - накануне вечером и утром в день обследования.

УЗИ мочевого пузыря. Показаниями к проведению исследования является новообразования, травмы, камни и дивертикулы мочевого пузыря, гематурия, нарушение оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), необходимость определения объема остаточной мочи. Под УЗ-контролем в мочевой пузырь чрескожно может быть установлен надлобковый катетер.

УЗИ мочевого пузыря может проводиться со стороны передней брюшной стенки (трансабдоминально), через прямую кишку (трансректально), через мочеиспускательный канал (трансуретрально) и через влагалище (трансвагинально). Последние три методики более инвазивные, поэтому их используют для уточнения информации, полученной с помощью трансабдоминального исследования.

Подготовка к исследованию включает наличие не менее 100 мл мочи в мочевом пузыре. Для достаточного его наполнения за 2-3 часа до исследования назначается водная нагрузка. Перед трансректальное исследование необходимо выполнение очистительной клизмы.

Во время УЗИ оцениваются объем, форма, контуры мочевого пузыря, толщина его стенок, наличие конкрементов, опухолей и определения степени их прорастания за пределы органа. Нормальный мочевой пузырь представляет собой округлое, с четкими контурами, симметричное эхонегативные образования, без внутренних эхоструктуры с толщиной стенки 3-5 мм, объемом 200-300 мл у взрослого человека. В конце исследования проводят измерение количества остаточной мочи после самостоятельного мочеиспускания. Объем остаточной мочи, подобно объема мочевого пузыря, измеряется по специальной формуле или с помощью компьютерной программы УЗ-аппарата. У здорового человека в мочевом пузыре после мочеиспускания моча не остается. Наличие остаточной мочи свидетельствует о гипотонию детрузора, которая может возникать в результате нарушения иннервации мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции или их сочетание. Вместе с тем следует учитывать вариабельность объема остаточной мочи, который может меняться день ото дня более чем на 150 мл. Избежать диагностической ошибки позволяют повторные измерения.