Материал:

Фотодинамическая диагностика уротелиальних опухолей

При визуальном осмотре слизистой мочевых путей иногда бывает сложно отличить ее изменения, вызванные опухолевым процессом, от изменений воспалительного характера. В частности это часто случается при контрольных цистоскопии у больных, пролечены по поводу рака мочевого пузыря.

Фотодинамическая диагностика - метод флюоресцентного распознавания переходно-клеточной карциномы, основанный на регистрации экзогенного свечения тканей под воздействием искусственного фотосенсибилизатора ряда порфирина (рис. 3.31). В качестве последнего наиболее активно применяют 5-аминолевулиновой кислоты, которую вводят в мочевые пути с 3:00 до эндоскопии в фиолетовом свете. Сегодня разработаны различные оптические инструменты, позволяющие диагностировать рак мочевого пузыря, мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Эту методику можно использовать не только в диагностических, но и в лечебных процедурах. В частности, при проведении трансуретральной резекции опухоли с использованием указанной методики можно точно определить границы распространения опухоли и в полном объеме провести ее удаления.

Уретеропиелоскопия

Уретеропиелоскопия - визуальное исследование внутренней поверхности и просвета мочеточника и полости почечной лоханки с помощью уретеропиелоскопа. Методика проведения уретеропиелоскопии, положение пациента, ирригационная жидкость такие же, как и уретроцистоскопия. Однако уретеропиелоскопию обязательно следует проводить под общим или региональным обезболиванием. Больной находится в литотомичному положении лежа на спине в урологическом кресле. В мочевой пузырь вводится операционный цистоскоп, что канал для проведения инструментов. Находят глазок мочеточника, которое для ретроградного проведения инструментов диаметром более 8-9 Fr должно быть расширено. Для этого обычно используются проводнику (по струне проводника) и непровидникови напивригидни металлические дилататоры с маслом на конце, диаметром от 8 до 14 Fr; напивригидни тефлоновые и полиэтиленовые бужи диаметром 6-16 Fr, которые заводятся в мочеточник также по заранее введенному проводнику; телескопические мочеточниковых бужи с кожухом; проводнику и непровидникови баллонные дилататоры 3-7 Fr с диаметром баллона в раздутом состоянии до 20 Fr; жидкостная дилатация мочеточника с применением специального насоса; также возможна пассивная дилатация мочеточника путем предварительной установки катетера или внутреннего стента на 2-3 дня. Обычно дилатация глазки и интрамурального отдела мочеточника проводится под цистоскопичний контролем по струне-проводнику к тому размера дилататора, который проходит через "рабочий" канал эндоскопа (при цистоскопы 21-23 Fr это дилататор диаметром до 10 Fr). В дальнейшем, если это необходимо, используется рентгентелевизийний контроль.

Трансуретральная ригидная уретеропиелоскопия Пациент находится в цистоскопичний положении. Противоположное от стороны вмешательства бедро пациента несколько отводится и опускается. Уретеропиелоскоп с включенным освещением и ирригацией проводится по уретре в мочевой пузырь. Если используется стандартный ригидный уретеропиелоскоп (диаметром 10-12 Fr), обычно нужно провести предварительную дилатацию ячейки; если применяется минископ (диаметром <9 Fr), дилатации, как правило, не требуется. Инструмент подводят к ячейке мочеточника практически в вертикальном положении, затем заводят его дистальный конец под верхнее полукруг глазки и медленно опускают к сочетанию его оси с осью мочеточника, одновременно легким движением продвигая его вперед и вверх. При проведении ригидного уретеропиелоскопа могут возникать некоторые трудности, особенно при прохождении интрамурального отдела зоны пересечения с подвздошными сосудами и зоны ис-

Рис. 3.31. Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря: а) опухоль стенки мочевого пузыря; б) електровапоризация опухоли мочевого пузыря; в) при цистоскопии в фиолетовом цвете отмечаются дополнительные опухоли (in situ)

но-мочеточникового сегмента. Обычно они преодолеваются следующим образом: а) усилением ирригации; 6) поворотом инструмента на 180 ° при прохождении зоны пузырно-уретерального соустья; в) введением по инструментальному каналу уретеропиелоскопа мочеточникового катетера или струны проводника (рис. 3.32), которые проводятся вперед, расправляют мочеточник и играют роль направляющей для уретеропиелоскопа; г) изменением инструмента на эндоскоп с меньшим диаметром; д) использованием телескопических мочеточниковых бужей с кожухами диаметром 12-14 Fr, при этом кожух, оставаясь в мочеточнике после удаления бужей, создает "туннель" для закладки эндоскопа от наружного отверстия уретры к месту установки.

Как и при других эндоскопических процедурах в урологии, при уретеропиелоскопии оценивают состояние слизистой мочеточника и почечной лоханки, размер и локализацию измененных участков, наличие сужений и изгибов мочеточника, а в просвете - камней, опухолей, инородных тел (рис. 3.33).

Трансуретральная фиброуретеропиелоскопия

Ретроградно в почку устанавливается струна-проводник под контролем цистоскопа и рентгентелевизийного экрана. По ней, если позволяет "рабочий" канал цистоскопа, гибкий уретеропиелоскоп заводится в мочеточник - как мочеточниковый катетер. При прохождении ячейки мочеточника гибкий уретеропиелоскоп целесообразно повернуть на 180 ° вокруг своей оси, облегчает этот этап вмешательства. Обычно гибкую уретеропиелоскопию через цистоскоп выполняют два хирурга: один наблюдает в цистоскоп, другой - в уретеропиелоскоп. При управляемых фиброэндоскоп один хирург может заводить инструмент в мочеточник по струне-проводнику, контролируя этот процесс эндоскопически и рентгеноскопический. Осложнения трансуретральной введения инструментов в верхние мочевые пути включают в себя перфорацию мочеточника, травмы слизистой оболочки и даже отрыв мочеточника. В большинстве подобных ситуаций трансуретральное дренирование почки катетером или стентом на 3-30 дней позволяют ликвидировать подобные осложнения, но в ряде случаев при значительной травме мочеточника необходимо выполнить чрескожная пункционная нефростомию с последующей коррекцией проходимости верхних мочевых путей рентгеноендоскопичний или оперативным путем.

Чрескожная (чрескожная) пиелоскопия, нефроскопия - метод осмотра полостной системы и лоханочно-мочеточникового сегмента почки путем чрескожного введения эндоскопа. Нефроскопию выполняют в рентгенооперационных, что позволяет при необходимости

Рис. 3.32. Струна-проводнике просвете мочеточника

Рис. 3.33. Камень мочеточника

воспользоваться рентген контролем для локализации конкремента, положение нефростомичного дренажа, а также пиелографично проверить состояние полостной системы почки в конце вмешательства. Большинство чрескожных эндоскопических манипуляций делают в горизонтальном положении больного на животе, только иногда приходится выполнять чрескожную эндоскопическую литоэкстракция в положении на боку для смещения конкремента в поле зрения ригидного эндоскопа. С целью профилактики воспалительных осложнений перед вмешательством вводят антибиотики широкого спектра действия. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку по кожуху под прямым контролем зрения. Чашки и миски осматриваются при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла наклона эндоскопа по отношению к осям почки. Достаточное подвижность почки и наличие определенного опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть чашково- лоханочной системы и даже часть мочеточника (до средней трети).

Основное преимущество гибкого фиброэндоскопа (внешний диаметр 15 Fr и более) заключается в подвижности его дистального конца, что позволяет осмотреть полостную систему почки практически всю и мочеточник до нижней трети. Главные недостатки гибкой нефроуретероскопии - это небольшой диаметр ирригационного (инструментального) канала, меньше видимость, манипуляционные возможности, трудности в ориентации; недолгий срок службы инструмента и аксессуаров. Осложнения перкутанои нефроуретероскопии связаны прежде всего с жидкостной ирригацией. Повышение давления в полостях почки может сопровождаться рефлюксуванням ирригационного раствора и инфицированной мочи с последующим возникновением атаки пиелонефрита, до бактериотоксичного шока. Длительное утечки ирригационного раствора в паранефральную пространство может вызвать "синдром водной интоксикации организма".

Основными путями профилактики и ликвидации подобных осложнений ограничения времени эндоскопии до 60-90 мин, применение тефлонового кожуха (улучшается отток жидкости из ЧЛС), использование специальных стерильных изотонических растворов, рациональная антибактериальная терапия до и после манипуляции, форсирование диуреза при нефроскопии.

Катетеризация мочеточников и установка мочеточниковых катетеров-стентов проводят с лечебной целью для восстановления пассажа мочи, путем обхода препятствия в мочеточнике или дренирование почки после операций на верхних мочевых путях. С диагностической целью применяют одностороннюю катетеризацию мочеточника мочеточниковым катетером для выполнения ретроградной пиелографии (установить уровень препятствия в мочеточнике, определение симптома Шевассю) или двустороннюю - для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении, для определения стороны сделки, дифференциальной диагностики анурии (почечной и постренальной) . Мочеточниковых катетеры и стенты представляют собой полые трубки, которые вводятся с помощью катетеризационная цистоскопа или уретероскопа через мочевой пузырь в мочеточник и далее в почечную лоханку, а иногда устанавливаются интраоперационно антеградно. Мочеточниковых катетеры изготовлены из рентгеноконтрастного термолабильного биологически инертного полимера. Конец катетера имеет сферический профиль, исключает травмирование тканей при его введении. Боковые отверстия обеспечивают беспрепятственный выход жидкости из организма и введения лекарственных средств. Кольцевые метки на катетере позволяют контролировать глубину его введения. Они имеют длину 70 см и номер от 3 до 8 Ch.

Мочеточниковых катетеры-стенты изготовленные из полиуретана, силикона, силитеку, C-flex, Percuflex, а также с биорозсмоктуваних материалов (устраняет необходимость удаления стента). Общая их длина для взрослых составляет 22-28 см и номер от 6 до 7 Ch. Катетер-стент имеет на концах завитки, которые предотвращают миграции его вниз (из мочеточника) или вверх (в мочеточник). Стенты пропитанные барием или висмутом (содержат соли металлов), что делает их рентгеноконтрастными. Таким образом, они могут быть вивуализовани рентгенологически, чтобы обеспечить правильное позиционирование.

Основные показания к применению катетеров-тентов:

• ликвидация обструкции, вызванной, например, конкрементом, стриктурой, опухолью мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, сжатием мочеточника извне;

• предотвращение нарушения оттока мочи после Уретероскопия;

• пассивная дилатация мочеточника перед Уретероскопия;

• обеспечение антеградного тока мочи после операций или травм верхних мочевых путей

• визуализация мочеточника при открытых хирургических и лапароскопических вмешательствах путем предоперационного стентирование;

• шинирование и дренирование мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента после ендотомий, реканализации и наложения анастомозов;

• длительное (до 12 мес.) Дренирование мочевыводящих путей человека.