Материал:

лечение

Направлено на нормализацию сокращение мочевого пузыря, а также на лечение осложнений (цистите, пиелонефрит, почечная недостаточность).

1. При гиперрефлекторного мочевом пузыре - М-холиноблокаторы:

a) оксибутинин (дети после 5 лет.) 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, индивидуально (от 2 недель и дольше)

b) тольтеродин (больные после 18 лет.) +1 табл. (2 мг) 2 раза в день, индивидуально (от 2 месяцев и дольше)

c) солифенацин - наиболее современный препарат для пациентов старше 18 лет. Используется продолжалось по 5-10 мг / день.

2. При гипорефлекторному мочевом пузыре: а) а-адреноблокаторы:

• пироксан 1 таб. (0,015 г) 3 р. В день, длительно;

• тамсулозин 1 таб. (0,4 мг) 1 р. В день, длительно.

b) производные хлорфениламиновои кислоты:

• баклофен (15 мг) 3 р. В день, индивидуально.

3. Электростимуляция мочевого пузыря - длительно, курсами. Электростимуляция мочевого пузыря аппаратом "Амплипульс". Режим работы 1, род работ 2, частота 70 Гц, модуляция 100%, посылка-пауза: 4-6 секунд, время - 15 минут, электроды: крестцовый отдел и над лоном. Электростимуляцию проводят на пустом мочевом пузыре.

4. Лазеротерапия - длительно, курсами. Курс лазеротерапии в начале лечения - 5 ежедневных сеансов, затем 5 сеансов через день, время воздействия на 1 корпорального точку - 30 секунд, суммарное время воздействия во время сеанса - 4 минуты.

5. Лечебная физкультура для укрепления мышц промежности и тазового дна (постоянно).

6. Режим мочеиспускания: для взрослых - через 2-2,5 часа, для детей - через 1,5 часа (постоянно).

7. Изменение режима питания (исключение кофеина, алкогольных напитков, кислых овощей и фруктов) - постоянно.

При осложнениях - антибактериальная терапия, препараты для улучшения функции почек и др.

Осложнения. В связи с нарушением уродинамики, в том числе и функционального характера, возможны следующие осложнения:

• цистит

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

• уретерогидронефроз;

• пиелонефрит.

Прогноз - благоприятный.

Профилактика. Санитарно-просветительская работа с населением. Направление к врачу - в случаях редких мочеиспусканий, затруднение при мочеиспускании, недержание мочи, ощущение остаточной мочи.

Аномалии развития мочеиспускательного канала

Встречаются в виде полной (аплазия) или частичной (атрезия) отсутствия мочеиспускательного канала, а также облитерации, врожденного сужения (стриктуры) и расширения (дивертикул) удвоение мочеиспускательного канала; гипоспадии, эписпадии; врожденных кист и свищей; гипертрофии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, клапанов мочеиспускательного канала.

Полное отсутствие (аплазия) мочеиспускательного канала

Встречается очень редко. При этой патологии плод основном погибает в утробе матери на 6-8-м месяце беременности. Это связано с тем, что в утробе матери происходит сдавливание растянутых мочевым пузырем пупочных сосудов и резкое нарушение кровообращения, что приводит к нежизнеспособности плода. Аплазия уретры часто сочетается с отсутствием полового члена.

Судьба плода при отсутствии мочеиспускательного канала зависит от того, насколько соединен мочевой пузырь с внешней средой через прямую кишку, влагалище, матку. Если отток мочи устанавливается по одному из вышеупомянутых путей, плод может родиться живым, и при отсутствии других, несовместимых с жизнью, аномалий такие дети могут относительно хорошо расти и развиваться.

Клиническая картина. Симптомы раздражения мочой кишечника, наружных половых органов (если пузырь открывается во влагалище) и кожи живота или промежности (если моча выделяется через мочевую пролив или свищ промежности).

Лечение - симптоматическое.

Частичное отсутствие мочеиспускательного канала

Относится к аномалиям, при которых плод редко бывает жизнеспособным. Чаще всего наблюдается в области головки полового члена и в перепончатом отделе, то есть в местах соединения участков различного происхождения.

Клиническая картина. Проявляется задержкой мочеиспускания. Над лобком наблюдается выпячивание переполненного мочевого пузыря.

Лечение - хирургическое. При отсутствии наружного отверстия мочеиспускательного канала достаточно рассечь перегородку скальпелем; при более выраженных аномалиях мочеиспускательного канала показана уретростомия.

Частичная врожденная облитерация мочеиспускательного канала

Развивается в любом отделе мочеиспускательного канала, однако чаще всего в области головки полового члена. Встречается также облитерация в области ладьевидной ямки. Исключительно редко наблюдаются множественные облитерации с сохранением просвета мочеиспускательного канала в промежутках между облитерированных местами. Обычно при сочетается с другими аномалиями, в частности заращением прямой кишки, уретропромежинною или уретроректальною свищами.

Клиническая картина. Симптомы частичной облитерации мочеиспускательного канала или отсутствие мочеиспускания естественным путем в первые дни жизни и непроходимость мочеиспускательного канала, выявленная при катетеризации.

Лечение должно начинаться в первые дни жизни ребенка. Облитерация наружного отверстия мочеиспускательного канала ликвидируется рассечением (меатотомия) (рис. 4.22).

Облитерация в области головки полового члена и весу отделе длиной до 0,5 см может быть устранена тунелизациею мочеиспускательного канала. При большой облитерации необходимо наложить Губовидный свищ

Рис. 4.22. Техника меатотомия

проксимальнее участка облитерации. В дальнейшем, при удовлетворительном состоянии и нормальному развитию ребенка, можно провести тунелизацию головчастого отдела мочеиспускательного канала с последующим формированием на протезе с полиамидной трубки. При больших облитерации висячего отдела уретры моча отводится через промежностную свищ, а при облитерации цибулинно- перепончатого отдела иногда требуется наложения надлобковой свищи. В возрасте 6-7 лет мочеиспускательный канал может быть сформировано с местных тканей (как при гипоспадии).

Врожденные структуры мочеиспускательного канала

Встречаются чаще в местах соединения участков мочеиспускательного канала, имеющих различное происхождение, например, на границе между головчастий и стволовым, между луковичным и перепончатыми, между перепончатыми и предстательной отделами, у основ дистального склона семенного бугорка и на границе предстательной отдела мочеиспускательного канала и внутреннего сфинктера. Особую группу составляют сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, часто сочетаются с фимозом и эмбриональным сращиванием двух листков крайней плоти.

Клиническая картина. Зависят от локализации, степени сужения и продолжительности заболевания. На начальных стадиях основная жалобы сводятся к затрудненного мочеиспускания. В дальнейшем присоединяются признаки атонии мочевого пузыря, мочеточников и мисок, инфицирование мочевых путей и, наконец, почечной недостаточности. Характер нарушения мочеиспускания зависит от формы сужения. При кольцевых стриктурах мочеиспускания приобретает вялого характера, струя тонкий, не усиливается при напряжении брюшного пресса; при клапаноподибних - характерные прерывистые струи и кратковременная полная задержка мочеиспускания уже на ранних стадиях болезни.

Диагностика.

Диагноз устанавливается на основании расстройства акта мочеиспускания, данных осмотра, инструментального и рентгенологического исследований. Циркулярное сужение обнаруживают при исследовании бужами, с помощью восходящей (ретроградной) уретрография (рис. 4.23, 4.24). При клапаноподибних сужениях невозможно свободное прохождение инструментов по уретре, поэтому для выявления их выполняют нисходящую уретрографию (снимок делают на момент мочеиспускания), на которой определяют не только место сужения, но и расширение вышележащих отделах мочеиспускательного канала. Уретроскопия позволяет уточнить вид сужение, локализацию и неизмененную (в отличие от приобретенных стриктур) слизистую оболочку в области сужения.

Рис. 4.23. Врожденная стриктура мочеиспускательного канала. Двусторонний мегауретер. Уретроцистоуретеропиелограма

Лечение должно начинаться как можно раньше, когда еще нет изменений и не произошло инфицирование мочевого пузыря и почки. Циркулярные сужения в области наружного отверстия уретры рассекают вниз к уздечки (меатотомия). Отвод мочи катетером при этом не обязательно. При других локализациях стриктур показана трансуретральная уретротомия (рис. 4.25) с отводом мочи с помощью двухходового катетера Фоли в течение 2-3 недель.

Врожденные клапаны мочеиспускательного канала

Чаще локализуются в задней уретре выше или ниже семенного бугорка. Патология в основном проявляется затрудненным мочеиспусканием, даже полной его задержкой. При этом струя мочи дряблый, дети опорожняйте мочевой пузырь долго и вяло. Постоянная задержка мочеиспускания приводит к развитию хронического цистита, пиелонефрита, вызывает расширение верхних мочевых путей и способствует хронической почечной недостаточности.

Рис. 4.24. Врожденная стриктура мочеиспускательного канала: 1 - стриктурована участок мочеиспускательного канала; 2 - мочевой пузырь

Рис. 4.25. Врожденная стриктура луковичного отдела мочеиспускательного канала: а - уретроскопична картина; б, в, г - этапы трансуретральной уретротомия "холодным" ножом

диагностика:

1. Уретрография.

2. микционная цистоуретрография (определяется задержка контраста в месте расположения клапанов и супрастенотичне расширение мочеиспускательного канала) (рис. 4.26).

3. Уретроскопия.

Лечение - оперативное. Показано проведение трансуретральной рассечение клапанов мочеиспускательного канала.

Прогноз при оперативном лечении благоприятный.

Гипоспадия

Отсутствие задней стенки дистальной части уретры с локализацией его наружного отверстия в необычном месте. Считается частой аномалией мочеполовых органов.

Этиология и патогенез. С позиций эмбриогенеза мочеиспускательного канала и полового члена возникновения гипоспадии можно представить как нарушение замыкания на 10-14-й неделе эмбрионального развития уретральной борозды, то есть как патологию отрезка, развивающаяся из sinus urogenitalis ectodermalis. Среди причин, вызывающих задержку развития мочеиспускательного канала и полового члена, является неправильное формирование внутренних половых органов, наиболее вероятные однократные (введение женских половых гормонов, избыток выделения их при кратковременных, но сильных переживаниях) или длительные (нарушение функции яичников, гиперплазия надпочечников и др.) эндокринные, гормональные сдвиги в организме матери. В последнее время большое значение в возникновении гипоспадии предоставляют внутриутробной инфекции плода, а также другим инфекциям и интоксикации в первом триместре беременности.