Материал:

Важнейшие лабораторные признаки острого пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) в первые сутки заболевания также могут не наблюдаться, поэтому необходимо проводить повторные исследования мочи. Позволяют заподозрить острый пиелонефрит перенесенные заболевания почек и мочевых путей в анамнезе наличие боли в проекции почки который бывает наиболее выраженным при обструкции мочевых путей и гнойных формах заболевания.

При острой пневмонии отмечаются постоянное повышение температуры тела, дыхательные нарушения, характерные физикальные и рентгенологические признаки.

Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье, распространяется под лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины. В случае острого аппендицита боль сначала возникает в подложечной области, затем локализуется в правой подвздошной области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и устойчиво держится на высоких цифрах, тогда как при остром пиелонефрите - повышается вечером, сопровождается ознобом, потливостью и снижается утром в субнормальных величин (гектический характер).

Переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию сопровождается нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, тенденцией к гиперкоагуляции и гипопротеинемии. Острый осложненный (обструктивный) пиелонефрит при вовлечении в патологический процесс обоих почек часто сопровождается повышением уровня азотистых шлаков. При этом достоверные различия большинству показателей крови позволяют диагностировать переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию, тогда как разграничение отдельных клинико-морфологических форм острого гнойного пиелонефрита проводится с помощью методов визуализации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуализировать патологические изменения в почке и мочевых путях, провести разграничение первичного и вторичного пиелонефрита, диагностировать переход инфекционно-воспалительного процесса в гнойную стадию. Для неосложненного острого серозного пиелонефрита характерно увеличение почки, умеренное ограничение дыхательной подвижности, увеличение толщины паренхимы почки, диффузное снижение ее эхогенности, уменьшение площади и снижение эхогенности почечного синуса. В ряде наблюдений вокруг почки отмечается ореол разряжения, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Для обструктивной формы осложненного пиелонефрита характерно более выраженное увеличение почки, расширение ее полостной системы и мочеточника. В большинстве случаев ультрасонография позволяет установить причину нарушения оттока мочи, выявить конкременты, в том числе - рентгеннеконтрастни.

Ультразвуковые признаки прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса включают дальнейшее увеличение толщины паренхимы, снижение ее эхогенности, размытость краеутворюючои тени центрального ехокомплексу и уменьшение дыхательной подвижности почки. Апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит) проявляется увеличением размеров почки, общим утолщением и диффузной неоднородностью паренхимы, иногда в виде большого количества мелких гипоэхогенных зон, которые впоследствии сливаются между собой с образованием очагов пониженной эхогенности, с неровными, нечеткими контурами. Карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит) визуализируется как локальное неоднородное, гипоэхогенность утолщение паренхимы без четких контуров, деформирует внешний контур почки (рис. 5.2).

Абсцесс почки визуализируется как более гомогенное гипоэхогенное образование с гиперэхогенным пиогенной капсулой неравномерной толщины.

Ультразвуковая допплерография в режиме энергетического Доплера (ЭД) и цветного доплеровского картирования (ЦДК) дополняет возможности ультразвуковой диагностики, позволяя проследить динамику патологического процесса, а также провести дифференцировку абсцесса и опухоли почки. Развитие деструкции и нагноения сопровождается пост-

Рис. 5.2. Ультрасонограмы почки в режиме "серой шкалы": а - острый мультифокальной бактериальный нефрит (неоднородное гипоэхогенное объемное образование без четких контуров б - абсцесс почки (гомогенное гипоэхогенное образование с формированием гиперэхогенным капсулы неравной толщины)

Рис. 5.3. Ультразвуковая допплерография почки в режиме ЭД: а - острый мультифокальной бактериальный нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области воспалительного очага) б - абсцесс почки (анэхогенного образования, отсутствие сосудистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока в области формирования пиогенной капсулы)

Рис. 5.4. Ультрасонограмы почки: а - в режиме «серой шкалы" - рак почки (неоднородное объемное образование без четких контуров), б - в режиме ЦДК - рак почки (признаки неоангиогенеза в виде множественных цветных сигналов в области объемного образования)

Рис. 5.5. МРТ почки: а - абсцесс почки (гипоинтенсивне костер на серии Т1-взвешенных сканов) б - рак почки (гипоинтенсивне очаг с выраженной "псевдокапсулу" на серии Т1-взвешенных сканов)

ловим обеднением сосудистого рисунка в воспалительном очаге до его отсутствия. Для формирования абсцесса характерно перифокальное усиление кровотока в зоне образования пиогенной капсулы (рис. 5.3).

Опухоль почки визуализируется как объемное образование с усиленным сосудистым рисунком в виде "озер" и "лужиц", вокруг которого отмечается деформация и обрыв сосудистого рисунка (рис. 5.4).

Рентгенологические исследования включают обзорную и экскреторную урографию. На обзорной урограмме можно наблюдать увеличение тени почки, нечеткость контура поясничной мышцы, сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в проекции почки и мочеточника. На серии экскреторных урограмм отмечается увеличение размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, снижение интенсивности их контрастности, атония верхних мочевых путей. При нарушении уродинамики отмечается замедление контрастности и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диагностики острого гнойного пиелонефрита (рис. 5.5). Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным методом диагностики апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса и новообразования почки. Денситометрические показатели паренхимы почки, измеряются в условных единицах по шкале Хаунсфилда (HU), достаточно постоянными и в норме составляют 30-35 HU (величина коэффициента рентгеновского поглощения водой принимается за 0).

Апостематозный пиелонефрит характеризуется наличием множественных мелких очагов пониженной плотности (10-15 HU) с неровными, нечеткими контурами, на фоне увеличенной толщины паренхимы почки. Карбункул почки визуализируется как неоднородное образование пониженной плотности (15-25 HU) без четких контуров, деформирует внешний контур почки.

При гнойном расплавлении ткани почки по формированию абсцесса воспалительный очаг становится более гомогенным, наблюдается снижение его плотности, вокруг образуется соединительнотканная капсула, неравномерная по толщине и больше плотностью, чем паренхима почки (рис. 5.6).

Особое информативность КТ отмечается на начальной стадии развития гнойно-деструктивного процесса, когда ехографична картина карбункула и абсцесса почки напоминает опухоль, которая имеет вид образования с неровными, нечеткими контурами, плотностью на 5-10 HU выше или ниже плотность паренхимы.

Существенным шагом вперед стало внедрение в клиническую практику спиральной КТ с реконструкцией рентгенологической картины в 3D, которая позволяет четко локализовать патологические изменения в почке и мочевых путях, эффективно провести разграничение первичного и вторичного пиелонефрита, выявить конкременты, независимо от их состава и плотности. Дополнение КТ внутривенным контрастированием позволяет получить более контрастное изображение почечной паренхимы и идентифицировать клинико-морфологической форму острого гнойного пиелонефрита.

Лечение . Лечение острого серозного пиелонефрита в большинстве случаев консервативное. При нарушении оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей срочно выполняют катетеризацию почки, ендопиеловезикальне стентирование, чрескожная пункционная нефростомию, катетеризацию мочевого пузыря или троакарную эпицистостомии.

После восстановления уродинамики и забора мочи на бактериологическое исследование начинают неотложную эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию. Лечение острого серозного неосложненного пиелонефрита с минимальной клинико-лабораторной манифестацией возможно с применением парентерального пути введения антибиотика (внутримышечно) и в отдельных случаях - перорально. Эмпирическая антибактериальная терапия длится 3-5 суток. В дальнейшем проводится направлена или этиотропная терапия в течение 7-14 суток. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, противомикробное активность которых должна охватывать не менее 90-95% вероятных возбудителей фторхинолонов препараты II-III поколения (ципрофлоксацин - по 200 мг 2 раза в сутки или 500 мг - перорально, левофлоксацин по 0,5 0,75 г 1 раз в сутки), цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 раза в сутки), аминопенициллин (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,2 г 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, включая фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин по +0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сутки), цефалоспорины III-IV поколения (цефепим до 2 0 г 3 раза в сутки, цефокситин по 1,0 г 2-3 раза в сутки), карбапенемы (эртапенем по 1,0 г 1 раз в сутки, имипенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1,0 г 2 -3 раза в сутки) и аминогликозиды (амикацин 15 мг / кг 1 раз в сутки), противомикробное активность которых охватывает большинство грамположительных, грамотрицательных уропатогенив, включая Pseudomonas aeruginosa, а также некоторые анаэробы. После верификации микробных возбудителей наиболее рациональной является этиотропная антибактериальная монотерапия.

Рис. 5.6. КN почки: абсцессы правой почки (два очага с четкими контурами плотностью 18-22 HU, вокруг которых наблюдается формирование пиогенной капсулы)

Антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией (комплексные солевые растворы, 5% раствор глюкозы) и препаратами, которые улучшают почечную гемодинамику (эуфиллин, пентоксифиллин). При этом следует помнить, что массивная антибактериальная и инфузионная терапия до восстановления оттока мочи может спровоцировать перфузию инфицированной мочи в кровь с развитием тяжелых септических осложнений в результате поступления большого количества эндотоксинов.

При наличии гиперкоагуляционные синдрома проводят коррекцию баланса свертывающей и противосвертывающей активности крови, назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин), ингибиторы протеолиза (апротинин), дезагрегантов.

После нормализации температуры тела до санации воспалительного очага или нормализации анализов мочи переходят на пероральный прием антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается "степенной терапии" - пероральное назначение того же препарата, применявшегося парентерально.

Особое место в комплексе лечебных и против рецидивы их мероприятий при остром пиелонефрите занимает фитотерапия, которая начинается сразу после восстановления пассажа мочи и продолжается до 2-3 месяцев. Препараты растительного происхождения, в состав которых входят золототысячник, любисток, розмарин, спорыш, дикая морковь, ортосифон, хвощ полевой, шишки хмеля, зверобоя, мята перечная, березовые почки черная бузина, душица, пихта, кукурузные рыльца, обладают противовоспалительными и спазмолитические свойства, усиливают диурез, улучшают почечную гемодинамику и уродинамику, создавая условия для элиминации микробных возбудителей.

С внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов визуализации, которые позволяют на ранних этапах выявлять и проводить мониторинг гнойного воспалительного процесса, высокоэффективных антибактериальных препаратов и минимально инвазивных технологий при остром гнойном пиелонефрите без нарушения уродинамики предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике :

• апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит), карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит) и абсцесс почки диаметром до 3 см подлежат консервативному лечению современными высокоэффективными антибактериальными препаратами под УЗ, КТ и МРТ-контролем;