Материал: Ріст і розвиток людини

Механізм сечоутворення

Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація

У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв (20-- 25 % хвилинного об'єму), у новонароджених -- лише 5 % хвилинного об'єму крові. За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується, у віці З років він такий, як у дорослих. У новонароджених краще кровопоста-чається мозковий шар нирок, а у дорослих -- кірковий.

У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних величинах (до поверхні тіла) менший, ніж у дорослих. З віком плазмоток збільшується. Він характеризується секрецією парааміногіпурової кислоти (ПАГ), що схематично зображено на мал. 53.

Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж у дорослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтрівної поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього віку вона становить 20--27 % від величини у дорослих.

З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшуються, збільшується і фільтрівна поверхня клубочкового апарату.

Мал. 53. Секреція парааміногіпурової кислоти

Реабсорбція та, секреція в проксимальних сегментах

У момент народження канальцевий апарат нефрона сформований недостатньо. Однак білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється величиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об'єм реабсорбції в проксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клу-бочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода. Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонародженого вже сформовані й при малій кількості глюкози в первинній сечі вона повертається в кров.

У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш інтенсивно, що може призвести до появи їх у сечі. Менш інтенсивно в проксимальних канальцях реабсорбуються також іони і вода. Механізми секреції у дітей розвиваються після народження.

Реабсорбція в дистальних відділах нефрона

У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реабсорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у проксимальних відділах нефрона. Активність реабсорбції натрію пов'язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Очищення плазми крові від натрію у новонароджених становить лише 1/5 очищення у дорослих. У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супроводжується накопиченням води і збільшенням об'єму позаклітинної рідини, тому діти схильні до розвитку набряків.

Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель нефрона.

У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується меншим утворенням сечовини та меншим надходженням її зі збиральних трубочок у мозковий шар нирок.

Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділяють гіпотонічну сечу, а діти, що отримують коров'яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу. Концентрувальна здатність нирок розвивається У дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні. Підвищення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новонародженого не чутливі до цього гормону. Конпентрувальна здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характерні для дорослих. Діти раннього віку втрачають відносно більше води через шкіру і легені.

Таблиця 19. Максимальна відносна густина та осмолярність сечі залежно від віку (за даними Ю.Є. Вельтищева і М.С. Ігнатьєвої)

Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг маси тіла: 100 мл через шкіру; 40 мл через легені; 40--80 мл через кишки; 50--100 мл через нирки

У дітей різного віку відбуваються зміни показників відносної густини та осмолярності (табл. 19). Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих. На виведення однакової кількості сечовини, сечової кислоти, іонів у дітей витрачається в 2--3 рази більше води, ніж у дорослих. Добовий діурез зростає з віком (мал. 54). У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за формулою:

600 + 100 (п-1),

де п -- вік у роках.

Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змінюється (мал. 55).

Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих. У новонароджених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояснюється схильність дітей до дегідратації.

Мал. 54. Загальний діурез у дітей

Мал. 55. Діурез залежно від віку на 1 кг маси тіла

Функції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-сольового гомеостазу, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні. Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього середовища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удосконалюються з віком.

Механізм регуляції добового діурезу

Постійна осмотична концентрація, іонний склад і об'єм внутрішнього середовища забезпечуються осморегулівними, іонорегулівними, волюморе-гулівними рефлекторними механізмами. Особливо інтенсивно ці механізми змінюються протягом 1-го року життя.

Виведення сечі

У перші 12 год після народження сечовиділення може бути відсутнє, у перші 5 днів частота сечовиділень становить 4--5 разів на добу. Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечовиділень збільшується до 20--25 разів на добу.

З віком частота сечовиділень зменшується, а об'єм сечового міхура збільшується. У дорослих денний діурез перевищує нічний у 2--3 рази. У дітей добовий ритм виведення сечі з'являється на 2-му місяці життя. У більшості дітей денний діурез перевищує нічний.

Геронтологічні зміни сечової системи

У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, прогресує атрофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3--1/2 нефронів, які функціонують, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нормальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %. Головною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і редуплікація базальної мембрани клубочкових капілярів. Виражені зміни відбуваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об'єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число канальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних канальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембрана, вона стовщується й ущільнюється.

Зміни судин нирок з віком посилюються. Характерною рисою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, тому значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару. Іншою характерною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку. З віком артерії видовжуються, втрачають прямолінійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім -- спіралеподібного. Артерії в старечому віці мають нерівномірний просвіт, з тенденцією до звуження від воріт нирки до кори. Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшується. У м'язових стінках артерій відкладається колаген, еластична тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призводять до гіалінозу.

З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кількість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару. Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок. Підвищення опору з віком закономірно скорочує участь ниркових фракцій у хвилинному об'ємі кровообігу. З віком знижується екскреторна функція нирок, поступово зменшується добовий діурез. Канальцева реабсорбція води знижується, виведення ниркою електролітів -- натрію, калію, кальцію, магнію, хлору -- прогресивно зменшується.

Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливості нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціональної системи. Це призводить до збільшення кількості захворювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення вірогідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, необхідності зниження доз лікарських препаратів.

Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів. Ниркові чашечки і миски втрачають еластичність, їх об'єм зменшується. З'являється слабкість м'язів-замикачів через атрофію м'язових волокон, втрачається скоротливість м'язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з віком зменшуються. Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перистальтика. М'язова стінка сечоводів стоншується, послаблюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси. Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної тканини, зменшується його ємкість. Послаблюється скоротливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м'язів сечівника. Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечового міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причиною її нетримання. З віком зменшується ефективність захисних механізмів сечового міхура, що забезпечують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфікування сечових шляхів.

Проблеми, пов'язані із сечовими органами

Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік пацієнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів.

Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.

Анамнез

Потрібно з'ясувати у пацієнта:

чи був біль у животі або в ділянці попереку;

чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечовипускання, не тримання сечі, енурез);

чи були набряки, швидке збільшення маси тіла;

чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжувався запамо роченням голови, головним болем;

чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна кольору);

підвищення температури;

диспептичні розлади;

слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо.

Огляд

Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями:

Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або розвиток анемії. Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з іктеричним відтінком -- на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку).

Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка). Помітні звужені очні щілини, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів.

Зміна поведінки пацієнта.

Пальпація

Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 років життя. У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються. Визначення нирок під час пальпації у дітей старшого віку і дорослих є свідченням їх збільшення або зміщення. Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гідро-, піонефрозу, полікистозу, пухлин тощо. Іноді можна визначити нефроптоз, блукаючу нирку. Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит.

Пальпацію живота використовують для виявлення болісності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і консистенції сечового міхура. У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.

Перкусія

Визначення симптому Пастернацького використовують для виявлення наявності болю в ділянці попереку. Позитивний симптом вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам'яну хворобу.

Додаткові методи дослідження:

лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Адіссом--Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо);