В настоящее время различают следующие типы гипоксии:1. Гипоксическая гипоксия – возникает за счет отсутствия или недостаточного контактакислорода с гемоглобином в легких (при снижении парциального давления кислорода, припоражении аппарата внешнего дыхания).2. Гемическая гипоксия – возникает в тех случаях, когда нарушается доставка кислорода ктканям вследствие уменьшения содержания гемоглобина в крови, или в связи с нарушениемего способности служить переносчиком кислорода (при снижении кислородной емкостикрови (анемия, отравления угарным газом и различными метгемоглобинообразователями)).3. Циркуляторная гипоксия – возникает при нарушениях доставки кислорода к тканям иорганам в связи с расстройством функции сердечно-сосудистой системы (при шоке, остройсосудистой и сердечной недостаточности).4. Тканевая (гистотоксическая) – возникает при неспособности клетки восприниматьдоставляемый ей кислород (при отравлениях цианидами, наркотиками, авитаминозах В,синдроме эндогенной интоксикации, ацидозе).Гипоксия => Анаэробный гликолиз в тканях мозга приводит к развитию внутри- ивнеклеточного лактат-ацидоза; быстрому расходу глюкозы и богатых энергией фосфорныхсоединений (АТФ, креатинфосфат) угасание функции нервной системы определяется чувствительностью ее отделов к гипоксии; вегетативная НС (бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладают относительной резистентностью по сравнению с церебро-спинальной системой);особенно чувствительны и ранимы высокоорганизованные образования ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка)Терминальное состояние длится разное время и включает 4 периода, плавно сменяющихдруг друга при неоказании помощи: предагония, терминальная пауза, агония и клиническаясмерть.1. ПредагонияДлительность предагонии от нескольких минут (при остро возникших патологических процессах и критических состояниях) до 1 суток (при медленно прогрессирующих хронических заболеваниях).• Глубокое нарушения кровообращения: низкий сердечный выброс, низкое АД, тахикардия => брадикардия, резкое замедление тока крови• ЦНС – рефлексы сохранены, могут появляться патологические, сознание спутанное, повышенная судорожная готовность - судороги, очаги микроишемии
• Нарушение дыхания• Цианоз или бледность кожных покровов• Развивается метаболический ацидоз• дыхание может учащаться и углубляться, усиливается электрическая активность инспираторных мышц, включаются дополнительные мышцы (шеи, дна полости рта, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (передней брюшной стенки, внутренние межреберные мышцы) – выдох становится активным• по мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание замедляется, уряжается, становится поверхностным, уменьшается электрическая активность всех дыхательных мышц, появляются различные виды патологического дыхания (Биота, Куссмауля, Чейна-Стокса).• в конце предагонального периода исчезает активность мышц выдоха – деятельность экспираторного центра (осуществляет более тонкую регуляцию) угасает раньше2. Терминальная паузанаступает после выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, и длится от нескольких секунд до 5 минут. Она является следствием временного повышения тонуса центра блуждающего нерва и клинически проявляется кратковременными эпизодами остановки сердца и дыхания. Под влиянием усиливающейся гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает и дыхательный центр восстанавливает свою активность – начинается агония.3. Агония (от греч. Agonio – борьба) от нескольких минут до 6 часов• функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, носит примитивный, неупорядочный характер• может усиливаться электрическая активность мозга• сознание отсутствует (сопорозное состояние или кома), часто гипоксические судороги, нормальные рефлексы угасают, выражены патологические. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность головного мозга, а иногда восстанавливается и сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненно-важных функций.• PS, АД – на периферических артериях не определяются, часто нарушения ритма сердца(залповые экстрасистолии, аллоритмии, предсердный ритм и так далее); брадикардия предшествует остановке кровообращения• дыхание агональное («gasping») или его патологические виды(агонального типа Биота, Чейна—Стокса)
• ацидоз смешанного характера
• характерны деструктивные изменения тканей (повреждение клеточных мембран, выброс лизосомальных ферментов и БАВ)
4. Клиническая смерть -обратимый этап умирания, когда еще продолжаются обменные функции на клеточном уровне.
• начинается с момента прекращения деятельности кровообращения и дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях (прежде всего головного мозга). С моментанаступления необратимых изменений начинается истинная или биологическая смерть
• Сочетание отсутствия сознания и апноэ – достаточно для констатации диагноза «клиническая смерть» и инициации СЛР
• в зависимости от времени агонии длительность клинической смерти варьирует от нескольких секунд (при длительной агонии) до 5-7 минут при внезапной остановке сердечной деятельности. средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом составляет около 3 мин, после чего возникают необратимые изменения ЦНС
• период клинической смерти удлиняют: гипотермия и фармакологические препараты снижающие интенсивность метаболических процессов и потребление клетками кислорода
Клиническая смерть (временное, переходное состояние) имеет 3 исхода: 1. Восстановление жизненно-важных функций организма с сохранением или снижением интеллектуальных способностей и возвращением человека в общество; 2. биологическая смерть; 3. Социальная смерть (декортикация), состояние, характеризующееся гибелью коры головного мозга при полном восстановлении функций кровообращения, дыхания и выделения. На исход клинической смерти влияют первоначальное состояние организма, обратимость и сила фактора, приведшего к состоянию клинической смерти, а также своевременность начала и адекватность реанимационных мероприятий.
5.1.21. Базовая сердечно-легочная реанимация.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР)— это система неотложных мероприятий, выполняемых с целью выведения из терминального состояния и последующего поддержания жизни. Изолированная остановка дыхания также требует проведения реанимационного мероприятия (ИВЛ), но без остановки сердечной деятельности к клинической смерти не относится.
По П. Сафару
I стадия Элементарное поддержание жизни.
Может выполняться кем угодно на до- и госпитальном этапе. 3 этапа:
А (airway control) – восстановление и контроль проходимости ВДП
В (breathing) – ИВЛС (circulation) – поддержание адекватного кровообращения – закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения.Отметим, что остановка кровообращения у взрослых чаще всего вызвана первичной сердечной патологией, поэтому у них СЛР начинают не с двух вдохов, а с компрессии грудной клетки. Таким образом, последовательность действий при СЛР у взрослых приобретает вид «С-А-В»II стадия Дальнейшее поддержание жизни. Выполнятес яврачебным персоналом на до- игоспитальном этапах:D (drugs and fluids) – медикаментозная терапия (в/в, в/а, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрикостное введение ЛС и р-ров)Е (electrocardiography) – ЭКГF (fibrillation treatment) – электроимпульсная терапия (ЭИТ)III стадия Длительное поддержание жизни. Осуществляется в ОИТР.G (gauging) – выяснение причины развития терминального состояния, определение пргнозаН (human mentation) – восстановление функции мозга и мышления (церебральная реанимация)I (intensive care) – ИТ: восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.Перед началом и во время реанимации: больной должен находится в лежачем состоянии,необходимо по возможности устранить внутренние факторы, вызвавшие терминальное состояние, например гемоторакс, пневмоторакс, тампонаду сердца, кровотечение. Приподнять ноги пациента,опустить голову, обложить шею и голову льдом, седатировать больного медикаментами(ГОМК100-200 мг/кг струйно, диазепам 0,5-1,0 мг/кг струйно.I СТАДИЯ ЭЛЕМЕНТАРНОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИПервичная, или элементарная, реанимация включает 3 этапа:- А (air way open) — восстановление и контроль проходимости ды-хательных путей;- В (breath for victim) — ИВЛ пострадавшего;- С (circulation his blood) — искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.1-й этапСначала необходимо придать пациенту или пострадавшему соответствующее положение: уложить на спину на твердую поверхность, чтобы голова, шея и грудная клетка находились в одной плоскости, аккуратно запрокинуть голову, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, в противном случае лифтообразным движением вывести нижнюю челюсть.Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта составляют тройной прием Сафара на дыхательных путях. Неправильное положение головы или нижней челюсти — самая частая причина неэффективной ИВЛ. Также следует очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость
Проверка рта на наличие инородных тел проводится, если при ИВЛ нет экскурсии (подъема) грудной клетки. Нужно выполнить 2 медленных вдоха методом «рот в рот» или «рот в рот и нос».2-й этап заключается в ИВЛ методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего. ИВЛ осуществляют методом «рот в рот» или «рот в рот и нос». Можно также ее проводить через воздуховод с помощью лицевой маски и мешка Амбу. ИВЛ через воздуховод, лицевую маску с помощью мешка Амбу или через эндотрахеальную трубку выполняется 100%-ным кислородом в течение всего периода времени до восстановления спонтанного ритма