Лечение сепсиса и септического шока основана на его патогенезе.К стандартной стратегии терапии сепсиса относятся раннее введение антибиотиков, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, ранняя инфузионная и детоксикационная терапия (диализ, плазмаферез, гемосорбция, механическая вентиляция) и использование вазоактивных медикаментов.
-
Кислородотерапия, в случае ОРДС – перевод на ИВЛ.
-
Инфузионная терапия (кристаллоидными растворами для подержания системной гемодинамики, т.е. АДср.=65-90 мм рт. ст., если АДср.< 65 мм рт. ст. следует подключить вазопрессоры; если АДср.>90 мм рт. ст. – вазодилататоры. Очень ограничено введение коллоидных растворов на основе гидроксиэтикрахмала.
-
При недостаточности продолжающейся инфузионной терапии – норадреналин внутривенно. Добутамин допустимо вводить до 20 мкг/кг/мин. на фоне дисфункции миокарда (повышена преднагрузка, снижен МОК) или сохраняющейся гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных ОЦК и АД.
-
Санация очага инфекции – прежде всего хирургическим путем (некрэктомия, лапаротомия, торакотомия – в зависимости от локализации очага). Антибактериальная терапия – препараты назначаются в максимальных дозах по деэскалационной схеме (раннее эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра корректируется сменой на препараты более узкого спектра на основании результатов бактериологического исследования).
-
Контроль метаболизма: устранение метаболического ацидоза, коррекция электролитных нарушений, коррекция гипергликемии.
-
Антикоагулянты. Профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами.
-
Искусственное питание. Потребность 30 ккал/кг/сут. Первые 7 сут. - обеспечение 60-70% от целевой потребности. Предпочтителен ранний пероральный прием пищи или энтеральное питание (по сравнению с голодом или внутривенным назначением глюкозы) до 500 ккал/сут.
-
Профилактика острых язв ЖКТ. Назначение H2-блокаторов или блокаторов протонной помпы при риске желудочно-кишечных кровотечений.
5.1.18. Патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия септического шока. Септический шок рассматривается как тяжелый сепсис с гипотензией, неустранимой инфузионной терапией.Гипотензия - это ситуация, когда АДсист. составляет менее 90 мм рт.ст. или АДср. менее 70 мм рт.ст. в течение 30 мин., несмотря на адекватную инфузионную терапию (раствор Рингера 1-2 литра до нормализации ЦВД).
Либо возникает потребность в вазопрессорной поддержке для поддержания нормальных показателей АД:
-
норадреналин > 0,05 мкг/кг/мин (препарат первого выбора для поддержки гемодинамики при септическом шоке), или
-
адреналин > 0,05 мкг/кг/мин, или
-
мезатон > 0,5 мкг/кг/мин, или
-
допамин > 5 мкг/кг/мин (в настоящее время не рекомендован в большинстве ситуаций, т.к. резко возрастает риск развития аритмий!).
Различают следующие
фазы септического шока:75>4>
Гипердинамическая («теплая»): характеризуется повышением температуры тела, ударного объема сердца (УОС), снижением ОПСС. Характерными именно для «горячего» септического шока, являются высокое систолическое АД с одновременным дефицитом диастолического АД (в динамике отмечается тенденция к снижению среднего АД), звонкие тоны сердца, хороший диурез,
Гиподинамическая («холодная»): снижение температуры тела, УОС, возрастание ОПСС. Кроме того характерны: снижение диуреза, глухие тоны сердца, удлинённый симптом «бледного пятна», мраморность и бледность кожных покровов, артериальная гипотензия.Более 90% сепсиса лечится в условиях реанимационных отделений.
Лечение сепсиса и септического шока основана на его патогенезе.К стандартной стратегии терапии сепсиса относятся раннее введение антибиотиков, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, ранняя инфузионная и детоксикационная терапия (диализ, плазмаферез, гемосорбция, механическая вентиляция) и использование вазоактивных медикаментов.
-
Кислородотерапия, в случае ОРДС – перевод на ИВЛ.
-
Инфузионная терапия (кристаллоидными растворами для подержания системной гемодинамики, т.е. АДср.=65-90 мм рт. ст., если АДср.< 65 мм рт. ст. следует подключить вазопрессоры; если АДср.>90 мм рт. ст. – вазодилататоры. Очень ограничено введение коллоидных растворов на основе гидроксиэтикрахмала.
-
При недостаточности продолжающейся инфузионной терапии – норадреналин внутривенно. Добутамин допустимо вводить до 20 мкг/кг/мин. на фоне дисфункции миокарда (повышена преднагрузка, снижен МОК) или сохраняющейся гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных ОЦК и АД.
-
Санация очага инфекции – прежде всего хирургическим путем (некрэктомия, лапаротомия, торакотомия – в зависимости от локализации очага). Антибактериальная терапия – препараты назначаются в максимальных дозах по деэскалационной схеме (раннее эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра корректируется сменой на препараты более узкого спектра на основании результатов бактериологического исследования).
-
Контроль метаболизма: устранение метаболического ацидоза, коррекция электролитных нарушений, коррекция гипергликемии.
-
Антикоагулянты. Профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами.
-
Искусственное питание. Потребность 30 ккал/кг/сут. Первые 7 сут. - обеспечение 60-70% от целевой потребности. Предпочтителен ранний пероральный прием пищи или энтеральное питание (по сравнению с голодом или внутривенным назначением глюкозы) до 500 ккал/сут.
-
Профилактика острых язв ЖКТ. Назначение H2-блокаторов или блокаторов протонной помпы при риске желудочно-кишечных кровотечений.
5.1.19. Патогенез, клиника, диагностика, принципы интенсивной терапии коматозных состояний.Кома – это бессознательное состояние с отсутствием психической деятельности, нарушением рефлексов и расстройством основных жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, обменных процессов и др.) в результате глубокого угнетения ЦНС и нарушения ееВсе коматозные состояния делятся на две основные группы: первичные (церебральные, структурные) и вторичные (метаболические, дисметаболические). Последние, в свою очередь, делятся на эндогенные и экзогенные, а экзогенные — на токсические и инфекционно-токсические. функции регуляции всего организма.Для быстрой оценки степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (ШКГ):Открывание глаз:Спонтанное - 4 балла;открывание на звук - 3 балла;открывание на боль - 2 балла;отсутствие реакции - 1 балл.Речевая способность:развернутая спонтанная речь - 5 баллов;произнесение отдельных фраз - 4 балла;произнесение отдельных слов - 3 балла;невнятное бормотание - 2 балла;отсутствие речевого ответа - 1 балл. Двигательная способность:движения выполняются по команде - 6 баллов;локализация болевых раздражений - 5 баллов;отдергивание конечности в ответ на боль - 4 балла;патологические сгибательные движения - 3 балла;патологические разгибательные движения - 2 балла;отсутствие двигательных реакций - 1 балл.Сумма баллов и ее соответствие уровню бодрствования:15 - ясное сознание- одрствование, всесторонняя ориентация ;13 - 14 – оглушение - частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд ;11-12 - оглушение умеренное – частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд9 - 12 – сопор - патологическая сонливость, открывание глаз на звук и боль, локализация боли ;6-8 - кома умеренная (кома I) – неразбудимость, пациент не открывает глаза в ответ на боль и звук, локализует болевое раздражение, однако могут присутствовать и некоординированные движения . 4-5 - кома глубокая (кома II) – отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, изменения мышечного тонуса от горметонии до гипотонии.- кома запредельная (кома III) – неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженное нарушение витальных функций (ШКГ - 3 балла).;
3 - смерть мозга.Принципы интенсивной терапии коматозных состояний1)Угнетение сознания до комы (8 и менее по ШКГ) является показанием для интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в целях обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии.2) Коррекция нарушений гемодинамики в подавляющем большинстве случаев сводится к борьбе с гипотензией (АД сист менее 90 мм рт ст.), либо к снижению экстремально высоких значений АДГипогликемическая кома1. Базисная терапия (обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции, ингаляция кислорода и т.д.).2. Венозный доступ – введение 40% р-ра глюкозы до восстановления сознания или уровня гликемии выше 6,4 ммоль/л.3. Восполнение дефицита жидкости, под контролем ЦВД, улучшение реологических свойств крови, устранение энергодефицита:- р-ры глюкозы (10% под контролем гликемии, с последующим переходом на 5% р-ры);- солевые р-ры (изотонический р-р, хлосоль, дисоль, трисоль и т.д.).Диабетическая гипергликемическая кома:Внутривенный доступ, восполнение дефицита жидкости, начиная с 1 л 0,9% р-ра хлорида натрия за 30 минут, затем скорость инфузии снижается до 0,2-1 л/час. После нормализации содержания глюкозы - поддерживающая скорость инфузии снижается до 150-200 мл/час под контролем почасового диуреза.Инсулин, начальная доза – болюс 0,1-0,15 ЕД/кг (у взрослого 5-10 ЕД), поддерживающая – 0,1 ЕД/кг в час. Возможная альтернатива - постоянная инфузия инсулина со скоростью 3-10 ЕД/час,5.1.20. Терминальные состояния. Патофизиология, симптомы терминальных состояний. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТС - критический уровень нарушения жизнедеятельности организма (грубые нарушения гемодинамики, газообмена, метаболизма), когда улучшение состояния можетпроизойти только на фоне адекватных терапевтических действий-это кратковременное, резкое ослабление защитных сил организма приводящее к умираниюПАТОФИЗИОЛОГИЯ характерна необратимость процессов без реанимации общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания является прогрессирующая гипоксия (переход метаболизма на анаэробный гликолиз) – поражает все системы и ткани организма