3-й этапНепрямой (закрытый) массаж сердца (ЗМС) делают с целью восстановления и поддержания кровообращения. Сущность закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, опорожнением камер сердца в магистральные (аорта и легочная артерия) сосуды с последующим заполнением камер сердца из венозного русла большого и малого круга кровообращения. Прямой (открытый) массаж сердца проводится в стерильных условиях (операционная), хирургом при открытой грудной клетке (торакотомия) посредством сжатия сердца рукой хирурга. Он не проводится вне лечебного учреждения!!!!Максимальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины: на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления должна составлять около 30 % переднезаднего размера грудной клетки. Оптимальной у взрослых считается глубина компрессии не менее 5, но и не более 6 см. Нужно следить за полным расправлением грудной клетки. Очень важно свести к минимуму перерывы между наружным массажем сердца и другими специфическими мероприятиями.Отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным. Компрессия грудной клетки с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) должна проводиться с ча- стотой 110 – 120 /мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 с) без паузы при проведении ИВЛ (так как компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).Длительность реанимационных мероприятий должна быть не менее 30 мин!5.1.22. Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Сначала необходимо придать пациенту или пострадавшему соответствующее положение: уложить на спину на твердую поверхность, чтобы голова, шея и грудная клетка находились в одной плоскости, аккуратно запрокинуть голову, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, в противном случае лифтообразным движением вывести нижнюю челюсть.Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта составляют тройной прием Сафара на дыхательных путях. Неправильное положение головы или нижней челюсти — самая частая причина неэффективной ИВЛ. Также следует очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость
Проверка рта на наличие инородных тел проводится, если при ИВЛ нет экскурсии (подъема) грудной клетки. Нужно выполнить 2 медленных вдоха методом «рот в рот» или «рот в рот и нос».Осуществляется различными методами, но только после восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхание еадекватно:• Изо рта в рот: выполнив тройной приём Сафара, необходимо закрыть своей рукой нос больного и произвести выдох (средний по объёму).• Изо рта в нос.• Изо рта в маску (после тройного приёма Сафара; маска должна плотно прилегать к лицу больного).• Рот в воздуховод (лучше S—образный воздуховод). Применяется редко, так как при сохранении у больного защитных рефлексов (например, в случае изолированной остановки дыхания) раздражение кончиком воздуховода корня языка вызовет рвоту.• Изо рта в интубационную трубку (лучше всего),• Изо рта в трахеостомическую канюлю;Эти методы основаны на вдувании воздуха из лёгких реаниматора в лёгкие больного.• Вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т.д.);• Аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов).Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек. (12 циклов за 1 минуту).Обязателен контроль эффективности мероприятия — во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе — опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом.Ни в коем случае не выдыхайте из своих лёгких весь объём и не делать резких вдохов.5.1.23. Расширенная сердечно-легочная реанимация. II стадия Дальнейшее поддержание жизни. Выполнятес яврачебным персоналом на до- игоспитальном этапах:D (drugs and fluids) – медикаментозная терапия (в/в, в/а, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрикостное введение ЛС и р-ров)Е (electrocardiography) – ЭКГF (fibrillation treatment) – электроимпульсная терапия (ЭИТ)См. ниже….5.1.24. Дефибрилляция. Показания, методика, показатели эффективности и осложнения. Электрическая дефибрилляция сердца (разновидность электоимпульсной терапии (ЭИТ) является самым эффективным способом прекращения фибрилляции желудочков.Расположение электродов должно быть следующим: один из них (Sternum) устанавливается по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой (Apex) — по средней подмышечной линии слева в проекции верхушки сердца. Для уменьшения электрического сопротивления поверхности грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю, смоченную солевым раствором. Электроды сильно прижимают к грудной клетке. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не
должен касаться кровати или пациента, следует также отнять от лица маску. Следует громко и четко произнести команду: «Всем отойти от пациента!!!»
Как известно, ФЖ бывает крупноволновая (имеется синусоидальность) и низковолновая (синусоидальный характер потерян). Во втором случае дефибрилляция ошибочна, сначала нужно перевести низковолновую ФЖ в крупноволновую с помощью адреналина и оксигенации миокарда, а потом проводить дефибрилляцию.
При выявлении на кардиомониторе/дефибрилляторе ФЖ/ЖТ без пульса следует немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. Сразу же после этого необходимо продолжить компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 мин. и только затем провести оценку ритма по ЭКГ, в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артериях (путем одновременной пальпации указанных сосудов).
Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 с. Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 с. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса необходимо нанесение повторного разряда дефибриллятора с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 мин. При восстановлении синусового ритма, по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствии пульса следует немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, а затем оценить ритм и пульс.
Для монофазных дефибрилляторов (они в настоящее время не производятся) рекомендуемая ERC (2010-2015) энергия первого разряда, как и всех последующих, должна составлять 360 Дж. Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен быть равен 150 Дж, затем осуществляют эскалацию энергии до 360 Дж при повторных разрядах. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно эффективнее и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда, чем дефибрилляция с монофазным импульсом.
5.1.25. Медикаментозная терапия при расширенной реанимации.
Медикаментозная терапия
Пути введения лекарственных препаратов.
1. Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора. Обычно катетеризация центральной вены производится после восстановления спонтанного сердечного ритма и интубации трахеи.
2. Внутрикостный, в плечевую или большеберцовую кость. Внутрикостная инъекция лекарственных препаратов обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с таковой при введении препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обусловливает простоту и доступность данного пути введения. Медикаментозная терапия эффективна только на фоне адекватной ИВЛ и наружного массажа сердца, обеспечивающего достаточную циркуляцию крови.Адреналин стимулирует α- и β-адренорецепторы, увеличивает тонус сосудов и оптимизирует коронарный и мозговой кровоток, имеет выраженный инотропный и хронотропный эффект, увеличивает АД (систолическое и диастолическое), усиливает сопротивление периферических сосудов, повышает потребление кислорода миокардом. Есть риск развития выраженных тахикардий, а повышенное потребление кислорода миокардом может спровоцировать его ишемию.Адреналин используется (показания для назначения):а) при электрической активности без пульса или при асистолии в дозе 1 мг каждые 3–5 мин в/в;б) при ФЖ/ЖТ без пульса. Адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3–5 мин в/в столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после третьего неэффективного разряда. Начальная доза — 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы), при необходимости следует повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 ч постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.Лидокаин применяется в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) в начальной дозе 100 мг (1–1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно вводят по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 ч).Хлорид кальция используется в дозе 10 мл 10%-ного раствора в/в (6,8 ммоль Сa2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.Атропин — это препарат выбора для устранения брадикардии, когда частота сердечных сокращений недостаточна для поддержания гемодинамики (максимальная доза на реанимацию у взрослых при брадикардии — 0,04 мг/кг). Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется. Исследования показали отсутствие его эффекта при остановке кровообращения по механизму электрической активности без пульса или асистолии.
Применение кортикостероидов при реанимационных мероприятиях считается нецелесообразным. Возможно, они увеличивают число гнойновоспалительных осложнений в постреанимационном периоде. Их назначают для лечения резистентного к терапии глубокого нарушения проводимости сердца, септического шока, аспирации. Предпочтение отдают метилпреднизолону (1 мг/кг) из-за быстрого начала действия. Во время реанимационных мероприятий допустимо однократное в/в введение больших доз кортикостероидов (20–30 мг/кг преднизолона).Инфузионная терапия при реанимации имеет своей целью быстрое возмещение объема жидкости, покинувшей сосудистое русло. Вводят электролитные растворы. Большие объемы жидкости необходимы при внутренних или наружных кровотечениях. После успешной СЛР дальнейшая инфузионная терапия строится индивидуально в зависимости от клинической ситуации при строгом мониторинге волемического статуса.5.1.26. Клинические признаки, свидетельствующие о наступлении «мозговой смерти», биологической смерти. Порядок установления смерти мозга. Смерть мозга — полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в теле. Предпосылки для постановки диагноза смерть мозга следующие (согласно закону о трансплантации органов и тканей):- отсутствие сознания — запредельная кома;- прекращение спонтанного дыхания (констатируется после проведения аноэ-теста с оксигенацией в течение 3–10 мин и контролем парциального напряжения СО2 в артериальной крови);- не реагирующий на свет, неподвижный, средне или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);- отсутствие окулоцефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуловестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;- отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т. е. угнетение всех реакций на внешние раздражители.Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям, при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не меньше 24 ч до выполнения тестов.