ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙХирургическое лечение осуществляется на этапах квалифицированной и специализированной помощи.Задачи квалифицированной хирургической помощи:
-
спасение жизни раненого,
-
выведение его из состояния шока,
-
предупреждение осложнений и обеспечение благоприятного течения раневого процесса,
-
улучшение иммобилизации конечности.
Предусматривается три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.
Первый – мероприятия, проводимые по жизненным показаниям:- операции по остановке кровотечения у раненых с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;- комплексная терапия шока, острой анемии, травматического токсикоза;- операции по поводу анаэробной инфекции;- первичные ампутации у раненых с полным или неполным отрывом конечностей.
Второй - мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:- операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;- первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ и РВ, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.
Третий - мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше его, дабы предотвратить так называемый турникетный шок - заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.
Способы окончательной остановки кровотечения.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.
Механические методы.Механические способы остановки кровотечения— самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
-
Перевязка сосуда:
— перевязка сосуда в ране;— перевязка сосуда на протяжении.
-
Прошивание сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити.
-
Закручивание, раздавливание сосудов. Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
-
Эмболизация сосудов. Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
-
Сосудистый шов и реконструкция сосудов. Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.
Физические методы применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически (диатермокоагуляция)
Химические методы.Местные гемостатические средства – Н2О2, адреналин, аминокапронка, геласпон, воск, карбазохром)
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.
Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи, ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечебных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.
Общая характеристика и частота минно-взрывной травмы по материалам различных военных конфликтов. Классификация м-в травмы. Патогенез и патоморфология повреждения органов и тканей. Клиника при ранениях и повреждениях черепа, позвоночника, с/м, груди, живота, таза, конечностей взрывным оружием. Диагностика и алгоритм обследования пострадавших с м-в травмой. Раневая (травматическая) болезнь при м-в травме, понятие, осоьенности, периоды, принципы лечения. Оказание мед помощи.Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений и взрывных травм, которые составляют от 30 до 50% всей современной боевой хирургической травмы. Несмотря на запрещение применения минного оружия Женевскими конвенциями, минные боеприпасы в огромных количествах установлены в разных странах мира. Специфические качества минного оружия: простота и дешевизна изготовления (в том числе кустарными методами), возможность дистанционного использования, высокая эффективность – способствовали расширению масштабов его применения в локальных войнах и вооружённых конфликтах.
Классификация: исходя из лечебно-тактических позиций целесообразно различать отрыв (полное отсечение кон-ти), неполный отрыв (разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом), и разрушение конечности (полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях)
-
отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей
-
отрывы, разрушения, ранения кистей и пальцев рук
-
множественные осколочные ранения тела с множественными переломами костей
-
комбинированные повреждения под действием комулятивных снарядов
-
множественные и единичные осколочные ранения с изолированными переломами костей, множественные осколочные ранения мягких тканей
-
изолированные единичные ранения мягких тканей
-
сочетанные огнестрельные ранения конечностей, туловища с повреждением
-
внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга
Патогенез минно-взрывных ранений и взрывных травмВсе повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на первичные, вторичные и третичные.
-
Первичные повреждениявозникают в результате непосредственного воздействия воздушной ударной волны на раненого.
-
Вторичные повреждениявозникают в результате действия на организм предметов, приведённых в движение воздушной ударной волной.
-
Третичные повреждениявозникают в результате ударов тела раненого, приведённого в движение действием воздушной ударной волны, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр.
Морфологические изменения конечности в зоне действия воздушной ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и обозначаются как минно-взрывная рана. Она характеризуется тремя зонами.Первая – зона разрушения или отрыва – образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяжённость первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы повреждённых мышц, оголённые кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог.Вторая – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскалённых газов. Её составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяжённость зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очаговых – 5-15 см в проксимальном направлении.Третья – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так и распространённого действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяжённости. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически –
различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов.
Особенности клинических проявлений минно-взрывных ранений и взрывной травмы обусловливают основные патогенетические факторы и жизнеугрожающие последствия минно-взрывной патологии. Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и лёгких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами и клиническими проявлениями минно-взрывного ранения и взрывной травмы.
Множественный и сочетанный характер ранениякак за счёт распространённого действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счёт воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.
Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва.При минно-взрывных ранениях разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
Острая массивная кровопотеря,возникающая в результате наружного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при проникающих ранениях полостей с повреждением внутренних органов, а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
Ушибы сердца в результате распространённого действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия на раненого окружающих предметов. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса. Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение раневого процесса при минно-взрывных ранениях.
Ушибы лёгких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Клинически ушибы лёгких проявляются одышкой, цианозом, реже – кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах отмечается усиление лёгочного рисунка и снижение пневматизации лёгочной ткани на ограниченных участках.