Ампутация конечности тяжелораненым с минно-взрывным ранением производится по типу «транспортной ампутации» и только в случае необходимости улучшения транспортной иммобилизации конечности при её неполном отрыве.Раненым с нетяжёлыми минно-взрывными ранениями и взрывными травмами на данном этапе оказываются необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки.В крупномасштабной войне квалифицированная хирургическая помощь раненым с минно-взрывным ранением и взрывной травмой оказывается в соответствии с общими принципами военно-полевой хирургии.Специализированная хирургическая помощь раненым с минно-взрывными ранениями и взрывными травмами в вооружённом конфликте основана на методологии хирургии политравм, с учётом специфики минно-взрывной патологии.3.4.9. Термические пораженияМестные и общие патологические проявления термических ожогов. Классификация ожогов по глубине поражения. Степени ожогов. Определение общей площади ожогов и площади глубокого поражения.Периоды ожоговой болезни (ожоговый шок, острая токсемия, ожоговая септикотоксемия, реконвалесценция). Медицинская сортировка, объем и содержание медицинской помощи при ожогах на этапах медицинской эвакуации.Ожоги (combustio) - повреждение тканей, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Соответственно этиологии различают ожоги термические, химические, лучевые и электрическим током.Тяжесть повреждения тканей при термических ожогах зависит от вида термического агента, его температуры, времени воздействия и длительности наступающей тканевой гипертермии.Возможны три способа переноса тепла на ткани человека:• конвекция – при воздействии горячего газа и пара (оч опасно)• проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или жидкостью;• радиация – при воздействии теплового излучения, в первую очередь инфракрасной части спектра.Денатурация клеточного белка наступает при температуре 60-70°С. Если температура нагревания тканей не превышает 60°С, то наступает влажный (колликвационный) некроз
. При более интенсивном нагревании тканей развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Тяжесть термической травмы обусловлена:
• преимущественно площадью ожоговой поверхности,
• глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.
Классификация ожогов Вишневского:
I степень - поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса.
II степень - повреждение клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя.
IIIа степень - поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены.
IIIб степень - некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки
IV степень - некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов.
Классификация МКБ-10.
I степень – гиперемия.
II степень – образование тонкостенных пузырей, поверхностное поражение дермы.
III степень – тотальное поражение дермы и подлежащих тканей.
Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.):
Термический ожог = ( 10% (5%) / II-III ) голова, шея
Клиническая картина в зависимости от степени ожога.
При ожогах I степени поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса. Клинически ожог I степени проявляется покраснением и отеком кожи. Пострадавшие ощущают жжение и боль, которые усиливаются при прикосновении. При надавливании в зоне гиперемии кожа бледнеет. Через 2-4 дня болезненность, гиперемия и отек проходят, после чего наступает регенерация поверхностных слоев эпидермиса с одновременной десквамацией погибших клеток.
Ожоги II степени характеризуются повреждением клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя. Клинически более выражены боль, жжение и отек. На фоне отечной и гиперемированной кожи через несколько минут после ожога появляются тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью, по своему составу близкой к плазме и содержащей компоненты внеклеточного матрикса. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах. Иногда они возникают в течение первых и, даже, вторых суток после травмы. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему резко болезненно, что свидетельствует о сохранении в нем рецепторного аппарата. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя к середине или концу второй недели. Ожоговая поверхность покрывается молодым эпидермисом розового цвета, отличающимся повышенной болевой чувствительностью и ранимостью из-за отсутствия рогового слоя. Краснота и гиперпигментация этой зоны могут сохраняться в течение нескольких недель.При ожогах IIIа степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Клинические проявления таких ожогов могут быть различными. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, стенка которых состоит из всей толщи отслоившегося эпидермиса. Они чаще всего большого размера, напряженные, нередко имеют сливной характер и содержат желеобразной консистенции экссудат насыщенного жёлтого или кровянистого цвета. Если пузыри разрушены или удалены, то раневая поверхность представляет собой чередование серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность на отдельных участках сохранена или резко снижена. В других случаях после воздействия высокотемпературных агентов погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме, поэтому раневая поверхность имеет буроватый или «шоколадный» цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. В дальнейшем, в течение 3-5 дней, на ранах формируется тонкий некротический струп. При сухом некрозе он напоминает пергаментную бумагу, а при влажном - серую влажную фибриновую пленку. Под струпом формируются грануляции. К концу второй недели происходит
отторжение некротизированных тканей. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в сроки от 3 до 6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее она заживает, поэтому иногда возникают обезображивающие рубцы. Диагноз в ранние сроки затруднителен. Более точно он может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раневой поверхности - появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожога IIIа степени.При ожогах IIIб степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки. При воздействии горячих жидкостей образуется серовато-белый, мягкий или тестоватой консистенции струп. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Обнаруживаемый в нем сосудистый рисунок, обусловленный тромбозом вен, свидетельствует о глубоком поражении кожи. Вокруг струпа появляются умеренный отек и узкая полоска гиперемии.Иногда при ожогах IIIб степени после длительного воздействия горячих жидкостей могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Дном их является тусклая, сухая, мертвенно-бледная, лишенная всех видов чувствительности дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Параллельно с развитием нагноительного процесса отмечается и пролиферация. Вследствие более выраженной, чем при сухом некрозе, воспалительной реакции отторжение струпа чаще происходит на две недели раньше. По мере формирования демаркационного вала и секвестрации струпа ожоговая рана покрывается грануляциями. Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны, поэтому при лечении возникает необходимость в свободной пересадке кожи. Спонтанное заживление раневой поверхности за счет краевой эпителизации возможно только при диаметре не более 1,5-2,0 см.Своеобразной клинической формой ожогов IIIб степени является «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обожженная кожа бледнее и холоднее окружающих участков. В ней отсутствует «игра сосудов», а в окружности видна узкая зона гиперемии и отека. Обычно через 3-4 дня в этом месте образуется сухой струп.
В дифференциальной диагностике ожогов IIIа и IIIб степени могут помочь исследования ожоговой поверхности с помощью иглы (булавочная проба), смоченного спиртом шарика (спиртовая проба) или путем выдергивания сохранившихся волосков (волосковая проба). Вследствие полного отсутствия тактильной и болевой чувствительности на участке ожога IIIб степени пробы не вызывают у пострадавших болевых ощущений. С этой же целью можно использовать кожную термометрию, ибо температура кожи на участках ожогов IIIа степени на 1,5-2,5°С выше, чем при ожогах IIIб степени, что связано с нарушением при глубоких ожогах кровообращения и изменениями обменных процессов.Ожоги IV степени обычно вызываются пламенем или раскаленным металлом и характеризуются некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов. В некоторых случаях происходит обугливание сегмента или всей конечности. Обожженная поверхность покрыта плотным, толстым, тёмно-коричневого или чёрного цвета струпом, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия и кости. Иногда просматривается рисунок тромбированных вен. Отсутствует тактильная и болевая чувствительность, функция сухожилий, мышц и суставов. Чаще всего глубину поражения тканей можно определить лишь через несколько дней после травмы.Определение площади и глубины ожогов.«Правило ладони» (И.И.Глумов, 1953) основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1% поверхности тела у женщин и 1,1-1,2% у мужчин. Согласно этому правилу, площадь поражения определяется количеством ладоней пострадавшего, которые помещаются на поверхности ожога. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей поверхности тела. Поэтому в процессе постановки диагноза необходимо учитывать эту поправку, чтобы не допустить ошибку в измерении.Согласно «правилу девяток» (A.Wallace, 1951) площадь отдельных анатомических областей в процентах у взрослых составляет число кратное девяти: голова и шея – 9%, каждая верхняя конечность – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, промежность и половые органы – 1%. Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.