Консервативное
-
дезинтоксикационная терапия;
-
применение антиагрегантов и
антикоагулянтов;
-
назначение спазмолитиков;
-
фибринолитическая терапия;
-
а/б терапия
Оперативное
-
тромбэмболэктомия;
-
шунтирование и
протезирование сосудов;
-
некрэктомия;
-
ампутация
Трофические язвы: причины, классификация, клинические проявления, общие принципы лечения.Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.Выделяют следующие
причины язвообразования:
-
Патология венозной системы:
-
варикозные язвы;
-
посттромбофлебитические язвы;
-
аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);
-
лимфостаз (слоновость).
-
Патология артерий:
-
поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);
-
поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);
-
Наличие артериовенозных фистул:
-
врожденных;
-
приобретенных (посттравматических).
-
Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.
-
Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:
-
анемия, портальная гипертензия;
-
авитаминозы, алиментарная дистрофия.
-
Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:
-
сифилитические;
-
туберкулезные;
-
микотические.
-
Нейротрофические язвы:
-
повреждения ЦНС;
-
патология периферической нервной системы.
-
Хронические язвы в результате новообразований:
-
доброкачественные опухоли (фиброма, невус);
-
злокачественные новообразования (саркома);
-
малигнизированные язвы.
-
Хронические язвы вследствие других причин.
По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.
Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.
Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.
Лечение.Лечение язв может быть оперативным и консервативным.Консервативное лечение бывает
общее и
местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).Местное лечение – ПХО + заживляющие мази
Оперативное лечение:
-
удаление некротических тканей;
-
иссечение грануляций;
-
выпаривание краев язвы СО2 лазером;
-
кожная пластика;
-
операции на сосудах.
Пролежни: локализация, стадии, клинические проявления, общие принципы лечения.Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.
Локализация пролежней. Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.
Этиология и патогенез пролежней.Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к
тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.
Классификация пролежней.
В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:
-
гиперемии;
-
пузырей;
-
инфильтрата;
-
некроза;
-
грануляций;
-
эпителизации;
-
рубцевания.
Клинические формы:
-
поверхностный пролежень;
-
глубокий пролежень;
-
глубокий пролежень с боковыми карманами;
-
глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
-
пролежень рубца.
Стадии развития:
-
первичной реакции;
-
некротическая;
-
некротически – воспалительная;
-
воспалительно-регенеративная;
-
рубцевания.
Классификация пролежней (1992г.)I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.
Профилактика образования пролежней.Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом. Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 30
0, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.
За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.
Лечение пролежней.Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится
рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.
Используют:
-
бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).
-
Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.
-
Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).
-
Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.
-
Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.
-
Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).
Для подготовки пролежня к операции используют СО
2-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.Пластику
местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.Пластика
перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.
Осложнения оперативного лечения
Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.
Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва
Свищи: классификация, клинические проявления, диагностика, лечение.
Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).
Классификация свищейПо происхождению:
-
Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.
-
Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).
Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).
По отношению к внешней среде:
-
Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.
-
Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.
По строению.
-
Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.
-
Гранулирующие – выстланные грануляциями.
-
Эпителизированные – покрытые эпителием.
При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).
-
полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.
-
не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).
По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.
Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.
Диагностика.Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.
Лечение.Лечение может быть консервативным и оперативным.