-
плохая санация брюшной полости;
-
неадекватное дренирование;
-
оставление некротических тканей.
Симптомы:
-
общие (высокая t˚, слабость, потливость);
-
местные (боли в нижних отделах живота, на-рушение функции тазовых органов).
Диагностика:
-
лейкоцитоз,
-
ускорение СОЭ,
-
токсическая зернистость нейтрофилов;
-
per чectum: болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание;
-
per vaginum: болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки;
-
УЗИ
-
диагностическая пункция (у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, а у женщин – через задний свод влагалища).
Лечение:
-
у женщин производят заднюю кольпотомию,
-
у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле, введенной через переднюю стенку прямой кишки; в полость абсцесса вводится дренажная трубка;
При несвоевременном хирургическом лечении тазовый абсцесс осложняется: прорывом в брюшную полость, соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишки и т.д.).
Межкишечные (межпетлевые) абсцессы встречаются в 0,04 – 0,5% случаевПричины:
-
деструктивные формы ОА;
-
оставление инфицированного экссудата;
-
неадекватное дренирование брюшной полости;
-
лечение не в полном объеме.
Клиника: в начале без четкой локализации боли в животе; повышается t˚; постепенно нарастает интоксикация.Диагностика:
-
асимметрия живота;
-
инфильтрат брюшной полости;
-
притупление;
-
симптомы раздражения брюшины;
-
УЗИ (повышенная эхогенность);
-
рентгенологически очаги затемнения, иногда горизонтальные уровни;
-
лейкоцитоз;
-
повышение СОЭ;
-
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лечение - оперативное.
Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4-0,5% случаев.Классификация:
-
одиночные и множественные;
-
левосторонние и правосторонние (серповидная связка);
-
передние и задние (венечная связка);
-
внутри- и забрюшинные
Причины:
-
оставление в брюшной полости эксудата;
-
инфекция лимфо- или гематогенно;
-
результат пилефлебита.
Клиника и диагностика:
-
боли в верхних отделах живота;
-
боли в грудной клетке;
-
иррадиация болей в правую лопатку и плечо;
-
кашель;
-
слабость;
-
потливость;
-
гипертермия;
-
вынужденное положение в постели;
-
симптом Войно-Ясенецкого (выбухание межреберных промежутков на уровне 9-11-го ребра);
-
симптом Крюкова – болезненность в обл. 9-11-го ребра;
-
симптом Дюшена (парадоксального дыхания) – эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе;
-
реактивный плеврит;
-
тимпанит над областью газового пузыря абсцесса;
-
R-логически: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности, реактивный плеврит;
-
УЗИ-скопление жидкости под куполом диафрагмы (при пункции –гной).
Лечение – хирургическое: гнойники опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно, реже черезбрюшинно и чрезплеврально; чаще внеплевральный доступ А.В. Мельникова; внебрюшинный доступ Парийского-Клермона; реже чрезплевральный метод под контролем УЗИ: подведение дренажных трубокОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
-
Инфильтраты
-
Абсцессы
-
Флегмоны
Инфильтраты брюшной стенки. Встречаются в 10-15% случаев, нагноение ран до 10%Причины: инфицирование; плохой гемостаз; травмирование тканей.Клиническая картина и диагностика: инфильтраты и гнойники располагаются над или под апо-неврозом; в области послеоперационной раны болезнное уплотнение; кожные покровы гиперемированы; t˚ кожи повышена; иногда зыбление;Лечение: консервативное: - антибиотики, новокаиновые блокады, физиотер. лечение.
Абсцессы брюшной стенки:Результат абсцедирования инфильтратаЛечение – вскрытие и дренированиеОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМОсложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
-
кишечная непроходимость, кишечные свищи,
-
желудочно-кишечное кровотечение,
-
спаечная болезнь.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
-
сердечно-сосудистая недостаточность,
-
тромбофлебит,
-
пилефлебит,
-
тромбоэмболия легочной артерии.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией.Клиника, диагностика:
-
высокая t˚,
-
ознобы,
-
проливной пот,
-
желтушность кожных покровов и склер.;
-
в крови воспалительные изменения;
-
боли в правом подреберье и нижней части грудной клетки;
-
часто осложняется сепсисом;
-
летальность до 90%;
-
УЗИ подтверждает гепатомегалию.
Лечение:
-
аппендэктомия;
-
в/в и в/арт. введение антибиотиков;
-
гемосорбция, плазмоферез;
-
в/портальное введение лекарственных препаратов ч/з пупочную вену;
-
вскрытие абсцессов печени.
Осложнения со стороны дыхательной системы:
-
пневмония,
-
бронхит,
-
плеврит,
-
абсцессы и гангрены легкого, ателектаз
Осложнения со стороны выделительной системы:
-
задержка мочи,
-
острый цистит,
-
острый пиелит,
-
острый нефрит,
-
острый пиелоцистит
Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.Хронический аппендицит - длящийся много времени патологический процесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита. По клиническому течению различают:
-
хронический рецидивирующий;
-
первичный хронический;
-
хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.
При
рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При
первичном хроническом и
остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.Клиническое проявление: при
хроническом рецидивирующем аппендиците в период обострения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живота. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозможно, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболевании.
Первичный хронический и
остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со стороны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить симптомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при наличии спаек брюшины в зоне ЧО.Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови остаются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, типичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппендицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случаях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исключить диагноз хронического аппендицита.
Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, аднекситом и урологическими заболеваниями. Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на функциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % оперированных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены закрепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологического процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.2.2 Острый панкреатит: определение, классификация, этиология, патогенез,Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.Осложнения острого панкреатита: коиника, диагност,лечениеОстрый панкреатит - заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами.Патанатомия при панкреатите.а/ Отек pancreas - набухание, увеличение в размерах, уплотнение, в протоках слизь, межуточная ткань отечная, гиперемия, дегенерация ацинусов.б/ Геморрагический панкреатит - все то, что при отеке + тромбы в сосудах + некроз межуточной ткани в зоне кровоизлияний, клеточные инфильтраты на границе геморрагий.в/ Гнойный панкреатит - нейтрофилы, в дальнейшем рубцевание, м.б. абсцесс.г/ Некротический панкреатит - некротические изменения всей железы или ее части.КЛАССИФИКАЦИЯ.По клиническому течению: 1.Острый:2.Хронический:а/ отек а/ безрецидивныйб/ геморрагический б/ рецидивныйв/ панкреонекроз в/ болевойг/ гнойный г/ псевдотуморозный3.Холецисто-панкреатит:а/ острыйб/ рецидивирующийв/ безрецидивныйМожет протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.Этиология: (80% - алкогольный и билиарный)- инфекция- повреждение,травма- заболевания ЖП- заболевания желудка и 12-перстной кишки
- мясная пища- переедание- алкоголизм- гормоныСопутствующие факторы:возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота
патогенез ТЕОРИИ:
-
Теория Опи — «общего канала.
-
Теория Фитца — инфекционная теория.
-
Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы).
-
Теория Соловова — аллергическая теория.
-
Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».
-
Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.
Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген => трипсин. => активирует цитокиназу => высвобождает каллекриин. => взаимодействует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипептиды (кинины): изменяют проницаемость сосудистой стенки, вызывают гиперкоагуляцию, способствуют развитию шока, возникновению дистрофических изменений, вплоть до некроза. Активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток, вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т.д.).Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе => «разгерметизации протоков»: формируются каналы внеорганного транспорта ферментов («ферментные каналы или фистулы»): 80% этих каналов - сброс ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюшную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально. Активация ферментов в поджелудочной железе => развитие аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу: - Трипсин - колликвационный некроз (геморрагический панкреонекроз), - липаза - коагуляционный некроз (жировой панкреонекроз). Являясь вначале асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.
В патогенезе выделяют периоды болезни:1. Фаза ферментной интоксикации:а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего протекает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относительное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг некроза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная инфильтрация;