панкреатита более характерны изменения крови, вызванные токсемией и/или воспалением.
В редких случаях клиническая картина нижнедолевой плевропневмонии может быть сходной с клиникой острого панкреатита, что обусловливается их анатомическим соседством. При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на наличие признаков, характерных для инфекционного легочного заболевания: последовательность появления симптомов (сначала - температура, тахикардия, одышка; затем - боли), связь болей с дыхательными движениями, наличие влажных хрипов и шума трения плевры в нижних отделах легких. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография легких.
Общие принципы лечения острого панкреатита: оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснованным, 4) интенсивным и 5) комплексным.
Активно-консервативное лечение:
-
Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Вишневскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).
-
Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).
-
Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).
-
Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной смеси (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.
-
Введение средств, снижающих желудочную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).
-
Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.
-
Для предотвращения инфицирования - антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).
-
Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультрафиолетовым облучением крови).
-
В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения
Все операции, выполняемые при остром панкреатите делятся на:A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднительный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным синдромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (камни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.
Осложнения острого панкреатита, исходы.Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:1. Ранние осложнения:
-
Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.
-
Остановка сердца (асистолия).
-
Перитонит.
-
Перфорация полых органов пищеварительного тракта.
-
Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.
-
Сепсис и септический шок.
-
Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.
-
Моно- или полиорганная недостаточность.
2. Поздние осложнения:
-
Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).
-
Кисты поджелудочной железы.
-
Вторичный сахарный диабет.
-
Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесенного тромбофлебита селезеночной вены).
-
Цирроз печени.
-
Хроническая печеночная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАТИТАСогласно международной классификации, различают следующие
осложнения острого панкреатита:
-
органная недостаточность (транзиторная, постоянная);
-
системные осложнения (с поражением органов-мишеней, в том числе панкреатогенный и септический шок);
-
местные осложнения — острое панкреатическое скопление жидкости, панкреатическая псевдокиста, острое некротическое скопление (стерильное, инфицированное), отграниченный некроз (стерильный, инфицированный), перипанкреатический инфильтрат, панкреатический абсцесс, панкреатогенный перитонит (ферментативный (асептический), инфицированный (гнойный)), флегмона забрюшинной клетчатки (некротическая (асептическая), септическая);
-
другие осложнения — тромбоз воротной/селезеночной вены, стеноз выхода из желудка, некроз ободочной кишки, аррозивное кровотечение (внутрибрюшное, в желудочно-кишечный тракт), внутренние и наружные дигестивные свищи, механическая желтуха и др.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Органная недостаточность. Развивается приблизительно у25%больных острым панкреатитом, причем ее проявления отмечаются уже при легких формах острого панкреатита. Чаще всего органная недостаточность проявляется в виде недостаточности циркуляторной и респираторной си-стем, почечной недостаточности и нарушений в системе гемостаза. Недостаточность функции центральной нервной системы является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого тотального или субтотального некротизирующего панкреатита. У больных с недостаточностью одной системы, продолжающейся более одних суток, летальность составляет 40 %; при недостаточности функции трех и более систем летальность достигает 84–98 %. Оценка тяжести недостаточности дыхательной, почечной, сердечно-сосудистой систем проводится согласно модифицированной шкале Marshall, представленной в таблице. Недостаточность системы определяется при 2 и более баллов. При поражении нескольких систем развивается полиорганная недостаточность. При нормализации функции органа в течение 48 ч недостаточность считается транзиторной, более 48 ч — постоянной.
Системные осложнения. К ним относят прежде всегопанкреатогенный и септический шок.Клиническими признаками шока являются:акроцианоз, мраморная окраска кожных покровов, выраженная одышка, тахикардия с опережением температуры более чем на 30 в мин, системная артериальная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, выраженные изменения психики, сердечная, дыхательная, печеночная и почечная недостаточность. К системным осложнениям также относят обострение сопутствующей патологии на фоне острого панкреатита (ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, хронические легочные заболевания, хронический гепатит, сахарный диабет и т. д.). Здесь необходима медикаментозная коррекция нарушений, вызванных проявлениями сопутствующих заболеваний. Местные осложнения. Согласно классификации Атланта,различаютчетыре основных вида местных осложнений: острое панкреатическое скопление жидкости, острая псевдокиста, острое некротическое скопление и отграниченный некроз. Острое панкреатическое скопление жидкости возникает на ранних сроках развития (ферментативная либо реактивная фаза) острого панкреатита и может быть множественным; не имеет четко отграниченной стенки; ограничено фасциальными листками; гомогенной структуры; асептическое. Как правило, проходит самостоятельно. При сохранении более 4 недель скопление жидкости переходит в псевдокисту. Асимптоматические скопления не требуют оперативного лечения. Наиболее часто жидкостные скопления развиваются при некрозе ткани поджелудочной железы, однако в редких случаях обнаруживаются и при отечном панкреатите.Острая панкреатическая псевдокиста —этоскопление жидкости, содержащей панкреатические ферменты, окруженное неэпителизированными стенками. Наблюдается в 10–20 % случаев течения острого панкреатита через несколько недель от начала заболевания и, как правило, является исходом острого панкреатического скопления жид-кости. В стадии формирования псевдокисты имеют неправильную форму, размытые контуры, сложную неоднородную эхоструктуру с внутренними эхогенными включениями в осадочном и взвешенном состоянии на фоне жидкости (секвестры). При компьютерном исследовании острые постнекротические псевдокисты выглядят как жидкостные скопления с тонкой, четко дифференцируемой стенкой. Могут увеличиваться в размерах или разрешаться спонтанно. Чаще всего локализуются в поджелудочной железе, малом сальнике, переднем околопочечном пространстве. Развиваются, как правило, при разрыве основного панкреатического протока или его ветвей. Могут протекать бессимптомно либо сопровождаться симптомами сдавления прилежащих органов и сосудов. В процессе формирования постнекротические псевдокисты проходят несколько стадий. Хирургическая тактика определяется стадией формирования псевдокисты.
Острое некротическое скопление развивается при некрозе поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки и представляет собой скопление некротических тканей с невыраженным жидкостным компонентом. Образование не имеет выраженной стенки, на ранней стадии может выглядеть как острое панкреатическое скопление жидкости, а с 4-й недели заболевания становятся хорошо визуализированными некротические ткани (секвестры). Примерно у половины пациентов с некротизирующим панкреатитом происходит инфицирование участков некроза, что усугубляет течение болезни.
Отграниченный некроз представляет собойнекротические ткани, окруженные воспалительным валом. Является исходом острого некротического скопления при довольно длительном течении заболевания, когда вокруг зоны некроза формируется отграничивающий воспалительный вал, препятствующий распространению процесса. В таком виде некротические ткани могут существовать достаточно длительное время после перенесенного панкреонекроза (от нескольких недель до года), поддерживая интоксикацию и системный воспалительный ответ. Такие зоны могут быть множественными и располагаться на удалении от поджелудочной железы, например в забрюшинной клетчатке малого таза и т. д. Как и острое некротическое скопление, отграниченный некроз может инфицироваться. Под
оментобурситом понимают ограниченное воспаление брюшины, выстилающей сальниковую сумку. По характеру воспаления и содержащемуся в сальниковой сумке экссудату выделяют:
-
серозно-геморрагический (ферментативный),
-
серозно-фибринозный (слипчивый)
-
гнойный оментобурсит.
По распространенности воспаления различают
тотальный (поражены все отделы (карманы) сальниковой сумки)
и изолированный(занимающий какой-либо карман)
оментобурсит.
Серозно-геморрагический оментобурсит возникает в ферментативную и реактивную фазы течения заболевания, слипчивый — при инфильтративно-некротическом панкреатите, когда в реактивный воспалительный процесс вовлекаются окружающие поджелудочную железу органы. Гнойный оментобурсит развивается в фазе расплавления и секвестрации очагов некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В ряде случаев перфорация острых язв и образование свищей желудка и двенадцатиперстной кишки также могут приводить к гнойному оментобурситу.До внутрибрюшной операции можно с уверенностью диагностировать только резко выраженные тотальные серозно-геморрагический и гнойный оментобурситы, которые сопровождаются скоплением значительного количества жидкости в блокированной сальниковой сумке. Для них характерны выбухание брюшной стенки в эпигастральной области и определяемое при пальпации живота тугоэластическое округлое образование с отчетливым феноменом флюктуации. Специальные методы исследования (УЗИ, компьютерная томография) позволяют выявить и меньшее количество выпота, локализованного между желудком и поджелудочной железой, а термография — зафиксировать гнойный характер воспаления в сальниковой сумке. Рентгенологическое исследование живота позволяет выявить наличие газа в сальниковой сумке, т. е. диагностировать гастродуоденальный свищ.