в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактивность организма и местные особенности первичного очага некроза.2. Фаза эволюции некротического очага (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреатита.б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с формированием ложных кист поджелудочной железы.в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.Основные стадии:
-
стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);
-
стадию ферментной токсемии (2-3 суток);
-
стадию постнекротического инфильтрата (3-12 суток);
-
стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).
КЛИНИКА:
-
Болевой синдром : боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от болей в животе.
-
Диспептический синдром : многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея - это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.
-
Воспалительный синдром при остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При развитии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.
-
Перитонеальный синдром : поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболевания ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачественный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.
-
Синдром эндогенной интоксикации : увеличением в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышением величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.
-
Плюривисцеральный синдром: многоорганность поражения при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.
специфические симптомы
заболеванияСимптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в проекции поджелудочной железы.Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.Симптом Мондора — общий акроцианоз.Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообразных надавливаниях на живот в гипогастрии.Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, поперечно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения поясничной области.
диагностика острого панкреатита основывается на:
-
Клинических данных.
-
Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со стороны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).
-
Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.
-
Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характерные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.
-
УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной железы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.
-
Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружающих тканей.
-
Сцинциграфии - выявление очагов деструкции в поджелудочной железе по изменению плотности накопления изотопа.
-
Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита.
Дифф. Диагностика:С
перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки у острого панкреатита имеются общие клинические признаки. Оба заболевания начинаются внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. В обоих случаях в анамнезе часто выявляются нарушения пищевого режима, прием алкоголя. Общее состояние тяжелое, имеются признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз. Дифференциальная диагностика основывается на следующих признаках. Рвота, характерная для обоих заболеваний, при перфоративной язве наблюдается реже и, как правило, однократная. При остром панкреатите она многократная и носит мучительный характер. При перфоративной язве характерным признаком является выраженное напряжение передней брюшной стенки (''доскообразный'' живот), появляющееся в первые часы заболевания, чего нет при остром панкреатите. Даже в случаях деструктивного панкреатита с развитием панкреатогенного перитонита не бывает такого резчайшего напряжения брюшной стенки. Более того, часто наблюдается поперечное вздутие в эпигастральной области. Для перфоративной язвы характерно отсутствие при перкуссии печеночной тупости, при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Оба эти признака отсутствуют при остром панкреатите. Весьма полезны специфические лабораторные тесты, которые характерны для острого панкреатита и отсутствуют при перфоративной язве. При запущенных стадиях острого панкреатита одним из
осложнений может быть развитие перитонита, который бывает сложно отличить от перитонита при перфорациях гастродуоденальных язв. В обоих этих случаях показана экстренная операция и случившаяся ошибка в диагнозе не повлечет серьезных последствий для больного.
Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым приходится дифференцировать острый панкреатит. Трудности при этом часто связаны с тем, что при остром панкреатите уже в ранние сроки развивается динамическая кишечная непроходимость. Помогают в дифференциальном диагнозе схваткообразный характер болей при острой кишечной непроходимости, феномен усиления перистальтических шумов в начале заболевания, шум плеска. Все эти признаки не характерны для острого панкреатита. При острой кишечной непроходимости рентгенологически определяются горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). При остром панкреатите в начале заболевания характерно локальное вздутие поперечного отдела ободочной кишки. Исследование специфических для острого панкреатита лабораторных тестов помогает окончательно установить правильный диагноз.
Трудности дифференциального диагноза с острым холециститом возникают особенно часто в тех случаях, когда желчно-каменная болезнь и изменения желчного пузыря лежат в основе этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь в этом случае идет о холецистопанкреатите. Возможно сочетание острого панкреатита с острым холециститом. При изолированном остром холецистите боли локализуются в правом подреберье, имеют характерную иррадиацию в правое плечо и лопатку. Имеются, в отличие от панкреатита, выраженные общие проявления воспаления: высокая гипертермия, ознобы и др... При пальпации живота может определяться увеличенный болезненный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберьи. Большую помощь оказывают в дифференциальной диагностике ультразвуковое сканирование и лабораторные тесты.
Сложности в дифференциальной диагностике острого панкреатита с острым аппендицитом могут возникнуть при подпеченочном расположении червеобразного отростка. При проведении дифференциального диагноза в этой ситуации следует учитывать то, что на ранних стадиях заболевания при остром аппендиците, в отличие от острого панкреатита, болевой синдром и проявления общей интоксикации менее выражены, выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются местные симптомы, характерные для панкреатита. Данные лабораторных исследований при остром аппендиците показывают лишь наличие воспалительных изменений и не выявляют других серьезных нарушений гомеостаза, характерных для острого панкреатита.
Тромбоз мезентериальных сосудов может вызвать серьезные трудности при проведении дифференциальной диагностики с острым панкреатитом в связи с тем, что при обоих этих заболеваниях уже в начальных стадиях их течения может иметься очень похожая клиническая картина - выраженный болевой синдром, рвота, прогрессирующее ухудшение общего состояния. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать следующие отличительные особенности. В отличие от острого панкреатита, приступ которого часто провоцируется погрешностями в диете, тромбоз мезентериальных сосудов обычно не связан с приемом пищи. Если у пациентов с острым панкреатитом в анамнезе зачастую имеются указания на сопутствующую патологию со стороны желчевыводящей системы, двенадцатиперстной кишки и на наличие подобных приступов заболевания в прошлом, то при тромбозе сосудов брыжейки могут быть выявлены другие сопутствующие заболевания, осложнения которых чаще всего и являются причиной тромбоза, - инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты, ревматические пороки сердца, системные заболевания сосудов, некоторые онкологические и гематологические заболевания. На начальных стадиях развития тромбоза мезентериальных сосудов может отмечаться усиление перистальтики и учащение стула (иногда - с примесью крови), что не характерно для острого панкреатита. В отличие от острого панкреатита, развитие перитонита при тромбозе мезентериальных сосудов является обязательным и неизбежным этапом развития заболевания. В ряде случаев постановка правильного диагноза невозможна без использования дополнительных методов обследования, к числу которых относятся УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.Пищевые токсикоинфекции (интоксикации) имеют много общих симптомов с острым панкреатитом. В дифференциальном диагнозе следует учитывать анамнез, в котором могут быть указания на употребление недоброкачественной или сомнительного качества пищи, особенно колбасы, рыбы, консервированных продуктов. Боли в животе при пищевой токсикоинфекции менее интенсивные, не носят опоясывающего характера. Как правило, эти боли сопровождаются поносом. Нередко пищевая токсикоинфекция является групповым заболеванием. Лабораторная диагностика не выявляет изменений, характерных для острого панкреатита.
Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике острого панкреатита и инфаркта миокарда. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, стенокардия может проявиться болями в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье, симулирующими начало острого панкреатита. В обоих случаях боли могут носить жестокий характер, иногда сопровождаться шоком. При обоих заболеваниях могут наблюдаться цианоз кожи и слизистых, холодный пот, повышение температуры, озноб, рвота, метеоризм, гиперлейкоцитоз. Нитраты и аналгетики при том и другом заболевании уменьшают болевой синдром. При проведении дифференциального диагноза между этими заболеваниями следует учитывать следующие отличительные признаки: при остром панкреатите более значительна пальпаторная болезненность в эпигастральной области. Более того, при инфаркте миокарда глубокая пальпация живота не сопровождается усилением болезненности, а наоборот, она может уменьшаться или вовсе исчезнуть. При инфаркте миокарда, как правило, отсутствуют напряжение брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга, изменения в лейкоцитарной формуле при остром панкреатите наступают быстрее, чем при инфаркте миокарда.Для острого панкреатита характерны изменения специфических лабораторных тестов, а также соответствующие изменения при УЗИ. Существенное значение имеет электрокардиографическое исследование в динамике, позволяющее установить признаки инфаркта миокарда.При пенетрирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может отмечаться болевой синдром, схожий с таковым при остром панкреатите, особенно - при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Проведение дифференциального диагноза в этих случаях основывается в первую очередь на детальном анализе предшествующего анамнеза заболевания и отсутствии признаков панкреатической токсемии при пенетрирующих язвах. Окончательный диагноз устанавливается после проведения фиброгастродуоденоскопии и гастроскопии; степень вовлечения в патологический процесс ткани поджелудочной железы уточняется с помощью УЗИ брюшной полости или томографии.Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аортына начальных этапах своего развития может давать клиническую картину, весьма напоминающую тяжелый приступ деструктивного панкреатита - сильнейшая опоясывающая боль, коллапс или шок, быстро развивающийся парез кишечника. В более поздних стадиях забрюшинная гематома, образующаяся при разрыве задней стенки аневризмы, также может быть принята за отек парапанкреатической клетчатки, вызванный прогрессированием деструктивного панкреатита. В связи с этим дифференциальная диагностика между этими заболеваниями в ряде случаев является весьма сложной. Для правильной оценки ситуации следует всегда иметь в виду возможность наличия у больных с клиникой "острого живота" сосудистой патологии и прицельно обследовать пациентов в возрасте старше 60 лет или больных, имеющих клинические проявления поражения сосудов других бассейнов, на предмет выявления аневризмы брюшного отдела аорты. Наличие сосудистого шума в проекции аорты, расширение границ ее пульсации, определяемое при осмотре живота или пальпаторно, анамнестические указания на наличие пульсирующего образования в животе являются весомыми аргументами в пользу подозрения на аневризму брюшного отдела аорты и требуют выполнения срочного ультразвукового сканирования брюшной полости (томографии, аортографии) при подозрении на ее расслоение или разрыв. Кроме специальных инструментальных методов обследования, проведению дифференциальной диагностики на ранних стадиях течения заболевания могут способствовать данные лабораторного исследования: при осложнившейся аневризме основными находками будут проявления анемии, в то время как для