Клиника рака ободочной и прямой кишки. Группы симптомов. Клинические формы рака ободочной кишки, связь с локализацией.Особенности рака ободочной кишки: медленное нарастание симптомов; наличие возрастных масок; преобладание осложненных форм; увеличение сроков диагностики; высокий процент малигнизации предраков.В правой половине толстой кишки чаще экзофитный рост, симптомокомплекс нарушения всасывания, нарушение питания; в левой половине толстой кишки – эндофитный, симптомокомплекс нарушения проходимости.Симптомы: боль в области опухоли (80%); нарушение функции (60%): запор/понос; урчание в животе; кишечная колика; кишечный дискомфорт: чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, иногда рвота; хроническая (острая) кишечная непроходимость (30-35%); патологические выделения из заднего прохода: кровь, слизь, гной; общие расстройства состояния (40-50%); анемия без видимого кровотечения (15-20%); лихорадка (16-18%); обнаружение опухоли в брюшной полости (2-3%).Клинические формы:1) энтероколитическая – 40%: расстройства дефекации, вздутие и урчание в животе, патологические выделения из заднего прохода – чаще левая половина.2) диспептическая – 20% – абдоминальный дискомфорт (тошнота, рвота, плохой аппетит, тяжесть, отрыжка).3) обтурационная – 15% – чаще левая половина.4) токсико-анемическая – 10% – снижение работоспособности, бледность, лихорадка, появляются кишечные расстройства и болезненные ощущения в животе (чаще правая половина).5) псевдовоспалительная – 5% – раздражение брюшины и гипертонус передней брюшной стенки, лихорадка.6) опухолевая (атипическая) – 2% – пальпируемая опухоль в брюшной полости при отсутствии чётких жалоб. Лечение пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Радикальные и паллиативные операции. Лучевая терапия и химиотерапия в лечении колоректального рака.Радикальные операции: при раке правого фланга: правосторонняя гемиколонэктомия (+ часть большого сальника, 20 см подвздошной кишки, регионарные ЛУ) с формированием тонко-толстокишечного анастомоза; обходной илеотрансверзоанастомоз, цекостомия, илеостомия; при раке поперечно-ободочной кишки:расширенная правосторонняя гемиколонэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки
(по 7 см в обе стороны), обструктивная резекция; при раке левого фланга: расширенная левосторонняя гемиколонэктомия (+ часть большого сальника, брыжейка с регионарными ЛУ) с формированием толсто-толстокишечного анастомоза, обструктивная резекция ободочной кишки, трансверзосигмостомия; при раке сигмы: резекция (+ брыжейка и регионарные ЛУ) с анастомозом; операция Гартмана, двуствольная сигмостомия, двуствольная трансверзостомия.
Паллиативные операции: обходной илеотрансверзоанастомоз; двуствольная трансверзостомия; цекостомия; обходной трансверзосигмоанастомоз; двуствольная сигмостомия.
Послеоперационная адъювантная ЛТ на зону врастания – при местном распространении, через 2-3 нед, разовая доза 2 Гр до суммарной 50-60 Гр.
Адъювантная ХТ – для предупреждения метастазов (5-фторурацил, лейковорин) – при III стадии (N1-2), иногда при II стадии (прорастание серозы, низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли.
4.7. Опухоли легких и средостения
Рак легкого. Заболеваемость и смертность в РБ. Морфологические формы рака легкого. Этиология, патогенез, предраковые заболевания. Метастазирование рака легкого. Профилактика.
Заболеваемость в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (42,7:100000 на 2005 год). Смертность 33,5 :100000. Более 2 млн умирает в мире за год.
Формы: I. Немелкоклеточный рак: 1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный), 2) аденокарцинома, 3) крупноклеточный рак, 4) железисто-плоскоклеточный рак, 5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами, 6) карциноид, 7) рак бронхиальных желез, 8) неклассифицируемый рак. II. Мелкоклеточный рак.
Факторы: 1. определяющие: пожилой возраст (пик в 60-75 лет), мужчины болеют чаще, предрасположенность;
2. внешние: курение, бытовые и хим канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, хром, никель, винилхлорид, древесная пыль, радиация (Rn222), инфекции: частые ОРВИ, туберкулез (неактивный), ВИЧ, д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, БА.
Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.
Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.
Метастазы: ЦНС, отдалённые ЛУ, печень, кости, надпочечники. 19. Клинико-анатомические формы рака легкого. Особенности их рентгенологического и клинического проявления.
1. Центральный (прикорневой) рак: -
эндобронхиальный – опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. Рентген: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого – смещение средостения в сторону поражения.
-
перибронхиальный – рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. Рентген: тень опухолевого узла.
-
разветвленный – опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. Рентген: тень узла + нарушение вентиляции.
2. Периферический рак: -
круглая опухоль – имеет вид узла овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. Рентген: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" в сторону корня.
-
пневмониеподобный рак – характерен для бронхиоло-альвеолярной аденокарциномы, из альвеолярного эпителия, макроскопически – участок инфильтрации лёгочной паренхимы, часто с очагами распада. Рентген: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции – горизонтальный уровень.
-
полостной рак – очаг деструкции, стенками которого является опухоль
3. Атипические формы: -
Медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены. При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается.
-
Рак верхушки легкого распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды.
-
Первичный карциноматоз легких – редкое проявление рака легкого, мультифокальный, двусторонний.
Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местнораспространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.
I. Первичные симптомы: кашель вначале сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты (70-90%); кровохаркание (30-50%); боль в грудной клетке (50-70%); одышка (30-60%); лихорадка (30-70%).II. Симптомы местнораспространенного рака: синдром верхней полой вены (головные боли, одутловатое лицо, цианоз, «бычья» шея, венозный «рисунок на грудной стенке); синдром Пенкоста – интенсивные боли в плечевом поясе, парестезии, атрофия мышц верхней конечности, синдром Горнера; дисфагия, афония.II. Симптомы отдалённых метастазов: повышение ВЧД (ЦНС), астеноневротический синдром, боли в подреберье, лихорадка (печень), боли в костях, патологические переломы (кости), метастазы в отдалённые ЛУ, надпочечники. Диагностика рака легкого. Возможности скрининга.Обязательные методы диагностики: рентгенография в 2 проекция, томография для изучения состояния бронхиального дерева, томограмма периферической тени в лёгком, контрастирование пищевода, бронхоскопия (+ цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого) + биопсия увеличенных лимфоузлов).Уточняющая диагностика: КТ, остеосцинтиграфия, УЗИ ОБП, ангиография, медиастиноскопия (-томия), лапароскопия (+ прескаленная биопсия + биопсия костного мозга). Лечение рака легкого. Возможности скрининга.Хирургическое (лобэктомия, верхняя или нижняя билобэктомия, пневмонэктомия). Принципы: раздельная обработка элементов корня, пересечение бронха осуществляется в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли, опухоль удаляется вместе с органом или его частью вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.Лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.Химиотерапия – основа при мелкоклеточном раке, на 3-4 стадии, при прогрессировании опухоли (цисплатин, кампто, циклофосфан, таксаны, дексорубицин, навельбин, натулан).Таргетная терапия: ингибиторы EGFR (цетуксимаб), ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефетиниб, эрлотиниб).Комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком.Комплексное лечение (лучевое + лекарственное).
Классификация опухолей средостения и их топография. Клинические проявления опухолей средостения. Принципы диагностики и лечения.Классификация: органные и внеорганные; доброкачественные и злокачественные; эпителиальные и неэпителиальные; первичные и метастатические; системные и солидные.Топография: верхнее средостение – дуга аорты, ветви ВПВ, плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, тимус, грудной лимфатический проток, паратрахеальные ЛУ, верхняя часть диафрагмального нерва и левый возвратный нерв, жировая клетчатка, иногда доля щитовидной железы; переднее средостение – тимус и жировая клетчатка; среднее средостение – сердце и перикард, ВПВ, непарная вена, бифуркация трахеи, восходящая аорта, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и бифуркационные ЛУ, жировая клетчатка; заднее средостение – нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, лимфососуды, пищевод, жировая клетчатка.В переднем средостении обычно развиваются тимомы или РЩЖ, в среднем – лимфомы, в заднем – невриномы.Симптомы: поражения органов (трахеи, пищевода): кашель, одышка, стридор, сдавливание трахеи или главных бронхов, дисфагия, боль при глотании, сдавливание или прорастание пищевода, боль в спине, сколиоз, поражение позвоночника; поражения сосудов: синдром сдавления ВПВ, сдавление или прорастание ВПВ, одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит, легочное сердце, прорастание ЛА, перикарда, хилоторакс, поражение грудного лимфатического протока; неврологические: осиплость голоса, прорастание возвратного нерва, одышка, икота, поражение n. phrenicus, синдром Горнера, поражение симпатического ствола, гиперрефлексия, параплегия, вовлечение спинного мозга; системные: гиперкальциемия, аденома паращитовидной железы, гипертензия, параганглиома, гинекомастия, герминоклеточные опухоли, похудание, потливость, лихорадка, лимфомы; аутоиммунные: миастения, гипогаммаглобулинемия, эритроцитарная аплазия.Обязательные диагностические методы: рентген (передне-задняя и боковая), томография в проекции трахеи и главных бронхов, томография в проекции тени, контрастирование пищевода, КТ, рентгеноскопия.