Медуллярный рак щитовидной железы.Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и средостения.Обладает высоким метастатическим потенциалом: лимфогенно опухоль распространяется на глубокие ЛУ; гематогенные метастазы чаще множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи, мягких тканей.Формы: спорадическая – чаще в 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле; семейная – возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов, мультифокальный рост, двусторонняя.Диагностика: пальпация щитовидной железы и регионарных ЛУ, УЗИ шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия; специфические маркеры – кальцитонин (содержание в крови пропорционально массе опухоли) и карцино-эмбриональный антиген – не только в клетках опухоли, но и в периферической крови.Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).Принципы лечения пациентов с раком щитовидной железы. Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла ЩЖ; увеличение и плотная консистенция ЛУ; в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле гетерогенной структуры.При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.Принципы: все операции на ЩЖ должны выполняться под общей анестезией; ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции; все операции на ЩЖ выполнять экстракапсулярно; во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование.
Радиойодтерапия предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака, неэффективна при медуллярном и анапластическом раке. Осложнения: фиброз легких, гипоплазия КМ, лейкемия, рак слюнной железы и МП, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином. Осложнения: нарушения сердечного ритма, гипертрофия желудочков, повышение АД, медикаментозный гипертиреоз, остеопороз.4.4. Опухоли молочной железыДоброкачественные опухоли молочных желез – фиброаденома, филлоидные опухоли, протоковая папиллома. Клиника, диагностика и лечение.Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и фиброзной ткани. Содержит рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшается после климакса.Риск развития рака не увеличивает.Диагностика: чаще в молодом возрасте, пальпация: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще в верхне-наружном квадранте; множественные в 10%, УЗИ МЖ, маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения.Варианты: гигантские > 5 см, ювенильные – у подростков: быстро растущие опухоли со значительной асимметрией груди, требуют хирургического лечения.Лечение: регулярное наблюдение врача и биопсия, удаление (энуклеация).Листовидныеопухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, чаще доброкачественные, в 20% рецидивирует. Встречается редко, чаще в 40-50 лет.Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).Внутрипротоковая папиллома: чаще субареолярная зона. Основной симптом – спонтанное выделение серозной сукровичной жидкости или крови из сосков. Может малигнизироваться. Лечение – секторальная резекция МЖ. Рак молочной железы – клинические проявления, клинические формы, метастазирование.Клиника: безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). МЖ часто деформирована (увеличена или уменьшена,
имеет локальное выбухание, срезанный контур); кожные симптомы: симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, при раке морщинки не параллельны, конвергируют к одному участку; симптом площадки – при приеме выше появляется уплощенный участок фиксированной кожи; симптом втяжения (умбиликации) – при приеме выше появляется легкое втяжение; симптом лимонной корки; симптом Краузе – утолщенная складка ареолы; изменение цвета кожи над опухолью; раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом;
симптомы со стороны соска: изменения формы и положения, втяжение и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска.
Клинические формы: узловая (чаще); рак Педжета – наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется; диффузные формы: 1) маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь;
2) рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи;
3) инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть МЖ; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности;
4) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров МЖ; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.Метастазирование рака молочной железы: лимфогенное: подмышечный путь (60-70%), подключичный путь (20-30%), парастернальный путь (10%) и др.; гематогенное: кости, легкие, плевра, печень, реже кожа, головной мозг, мягкие ткани, яичники; имплантационное. Методы диагностики опухолей молочной железы. Визуальные симптомы рака молочной железы.Диагностика: опрос, осмотр, пальпация, маммография, дуктография (введение контраста в отверстие выводного протока на соске), КТ, рентген-картина РМЖ: локальное уплотнение ткани железы – тень узла, деформация тяжистого рисунка, скопление мельчайших вкраплений извести – микрокальцинатов; УЗИ МЖ;мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности; пункционная и эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия.Визуальные симптомы: симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, при раке морщинки не параллельны, конвергируют к одному участку; симптом площадки – при приеме выше появляется уплощенный участок фиксированной кожи; симптом втяжения (умбиликации) – при приеме выше появляется легкое втяжение; симптом лимонной корки; симптом Краузе – утолщенная складка ареолы; изменение цвета кожи над опухолью; раковаяязва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом. Рак молочной железы – принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.Лечение: местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, симптоматическая терапия).Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.Хирургическое: 1. мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление МЖ, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц; 2. мастэктомия по Пети – удаление МД, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы; 3.
мастэктомия по Мадену – удаление МЖ и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц (+ послеоперационная лучевая терапия + адъювантная ХТ 4-6 курсов + ГТ); 4. расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление МЖ, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных ЛУ на стороне поражения; 5. радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и ЛУ подключично-подмышечно-подлопаточной зоныРадикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.Лучевое (облучению подвергается МЖ, подмышечные, над- и подключичные, парастернальные ЛУ)и: 1. предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива; 2. послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных ЛУ; 3. интраоперационным курс– при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток; 4. радикальный курс; 5. паллиативный курс – самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях.Химиотерапия – дополнительная или самостоятельная (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил): 1. неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций; 2. адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага; 3. паллиативная (химиотерапия «спасения»).Гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки): антиэстрогены (тамоксифен), овариэктомия + андрогены, прогестины (мегестрол, провера), ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан), ГКС- / хирургическая / химическая кострация.4.5. Опухоли пищевода и желудкаЗаболеваемость раком желудка, запущенность, причины поздней диагностики. Этиология. Предраковые заболевания. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.В РБ рак желудка на 3 месте в структуре злокачественных опухолей. В 2011 года в онкологических учреждениях состояло на учете 12 369, умерло 2233.Пик заболеваемости: 65-79 лет. Смертность 25,9 на 100 тыс..Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность диф диагностики с неонкологическими заболеваниями.Факторы риска: диета