Деонтология в онкологии.
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге; совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанностей, основанная на гуманизме.
Особенности медицинской деонтологии в онкологии: самоизлечения практически не бывает, выздоровления больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения перед злокачественными опухолями особенно велик; распространено мнение о бесперспективности лечения.
При общении с пациентом врач должен:
-
Успокоить и психологически подготовить его к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Информировать пациента о методах лечения, их эффективности, исходя из данных научных исследований или основываясь на исходах заболевания у конкретных, известных больному, людей.
-
Уметь оказать психологическую коррекцию состояния пациента согласно его стадии адаптации (шок – отрицание – агрессия – депрессия – попытки сговора с судьбой – принятие болезни).
-
Индивидуально подходить к вопросу информирования больного о его заболевании.
-
Уметь убедить больного в необходимости того или иного метода диагностики или вида операции.
В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него злокачественной опухоли, так как это вызывает большую психологическую травму. При беседе врача с больным на вопрос о диагнозе можно сказать о язве или полипе желудка с пролиферативными изменениями, о разновидности опухоли или предопухолевом заболевании. В руки пациента не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В документах при выписке или при направлении на обследование и лечение обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д. Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «сапсег», «запущенная форма», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность». При направлении в онкодиспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Профилактика онкологических заболеваний (первичная, вторичная, третичная).
Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.
Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест.Рациональное питание и режим: ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г); уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса; увеличение потребления рыбы и растительного масла; сохранение стабильного правильного веса; ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения; избегать прямого солнечного воздействия; подвижный и активный образ жизни.Вторичная профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний. При выявлении предопухолевых заболеваний и злокачественной опухоли на ранней стадии в результате скрининга многократно повышается вероятность ее успешного лечения.Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.4.2. Опухоли кожи. Предраковые заболевания и рак кожи. Кл. Д. Методы лечения Рак кожи – гистологические формы. Базалиома. Формы: язвенная, узловатая, поверхностная, пигментированная. Не дает метастазов, но способен к инвазии окружающих тканей. Типичная локализация – открытые участки тела, подверженные УФО. Поражаются преимущественно пожилые люди. Имеет первично множественный характер.Плоскоклеточный рак. Формы: язвенная, узловатая, поверхностная. Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости). Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени). Имеет первично множественный характер.Диагностика: анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация, цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли), гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).Лечение: короткофокусная рентгенотерапия, брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли). Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляцияПигментные невусы -классификация:1. Меланомоопасные (врожденные : приобретенные=1:1) (1,5%)а) пигментный пограничный невус.
Волос никогда не бывает. От 2 мм до 5 см (в среднем 1 см). Чаще бывает врожденным. На ладонях, подошвах и половых органах невусы всегда пограничные. Внутридермальный.
Варианты: кокардный – с постепенно увеличивающейся пигментацией по периферии, мишенеобразный – пигмент скапливается в виде концентрических колец, пятнистый – светло-коричневый плоский очаг с точечными пигментированными включениями.
б) невус Ота (глазо-кожный меланоз) в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Может быть пигментация конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, кожи в скуловой области, на щеке, редко – красная кайма губ. Только у азиатов. Чаще врожденный, может появляться в период полового созревания.
Варианты: слабо выраженный (орбитальный и скуловой), умеренно выраженный, интенсивный, двусторонний.
в) гигантский врожденный невус. Встречаются у 1% белых. До 3 см. Сохранная поверхность, может быть бугристой, морщинистой или складчатой, напоминать мозговые извилины. Тёмно- или светло-коричневый. Чаще одиночный. Малигнизация в 5-6%. Риск выше до 5 лет.
г) синий (голубой) невус. Резко отграничен. Темно-синий, голубоватый. Плотно-эластический. Поверхность гладкая, без волос. До 0,5 см. Появляется в период полового созревания. Чаще на лице, ягодицах, тыле кистей и стоп.
д) меланоз Дюбрея не является невусом. Плоское образование с неравномерным скоплением пигмента и неровным контуром. Чаще на открытых участках тела или на волосистой части головы. Малигнизация в 15-30%. Чаще от 65 лет. Почти всегда возникает на фоне инсоляции.
е) невус Спица. Чаще – дети. Быстро растет. Напоминает меланому. В 90% – приобретенный. Папула или узел с гладкой поверхностью без волос. Цвет темно-коричневый или розовый. Окраска равномерная. Границы очень четкие. Локализация – голова и шея.
ж) диспластический невус Кларка. Приобретенный. У 5% белых. Обнаруживается у всех больных семейной меланомой и у 30% со спорадической. Аутосомно-доминантный. Предвестник меланомы. Из-за инсоляции.
2. Меланомонеопасные: а) внутридермальный, б) фиброэпителиальный, в) папилломатозный, г) веррукозный, д) монгольское пятно, е) гало-невус Сеттона.
Признаки малигнизации пигментных невусов: изменение в окраске, воспалительный венчик, мокнущая поверхность, увеличение в размере, зуд, синдром облысения невуса.
Меланома: 30-50% меланом возникает из предшествующих пигментных образований, а 50-70% – de novo.
Шесть признаков меланомы: -
Форма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ – плоская
-
Изменение размеров, ускорение роста
-
Границы неправильные, опухоль имеет изрезанный край
-
Асимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую
-
Размеры крупные – обычно больше 6 мм
-
Окраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки
Варианты: а)
эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм; б)
веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента; в)
невоклеточный (мелкоклеточный) – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Неблагоприяте; г)
смешанно-клеточный.Метастазирование: А
лимфогенное – в первичных случаях составляет 40-50%; Б.
внутрикожное:
сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага);
узловое (подкожные узлы);
эризипелоидное (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи);
тромбофлебитическое (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления); В.
гематогенное (лёгкие – 65-70%, печень – 60-65%, кости – 50%, ЦНС – 35-40%).
Диогностика. 1. Радиофосфорная проба (P-32 накапливается в активно пролиферирующих тканях. 2. Термография (выявление температурных неоднородностей до 0,1
o). 3. Реакция Якша (лучевая и спонтанная меланурия) (при добавлении в мочу 5% FeCl моча приобретает коричневую краску).
Принципы лечения меланомы:1) основной метод – радикальный хирургический – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, ПЖК и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3 см на туловище и конечности, 2 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики;2) при метастатических формах – хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения;3) химиотерапия – при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин);
4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью.
4.3. Рак щитовидной железыЭпидемиология и заболеваемость. За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком щитовидной железы увеличилось с 1 022 в 2001 году до 1 169 в 2010 (в 1,1 раза).Гистологические формы:
Классификация.
1. Доброкачественные: фолликулярная, папиллярная, оксифильноклеточная, светлоклеточная, функционирующая (болезнь Пламмера) аденома;
2. Злокачественные: папиллярный рак (85%), фолликулярный рак (9%), медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%), недифференцированный (анапластический) рак (2,5%), плоскоклеточный (0,5%), неэпителиальные опухоли, вторичные (метастатические) карциномы, лимфома.
Папиллярный рак – из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет. Метастазирует в регионарные ЛУ шеи, легкие, редко в кости, соседние тканевые структуры и органы. Прогноз благоприятный.
Фолликулярный рак – происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу, инвазия клеток в капсулу или сосуды. Метастазирует в легкие, кости, реже в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В ЛУ не метастазирует. Предрака нет (возникает de novo). В прогностическом отношении хуже.
Диагностика: пальпация, УЗИ, пункционная биопсия опухоли и ЛУ, рентген ОГК, томография шеи и средостения, ларингоскопия, КТ (дополнительно: сканирование, эзофагоскопия, бронхоскопия, лабораторные тесты).
Лечение: в основе – оперативно в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии.
-
хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции). При распространении опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм) без метастазов в регионарных ЛУ допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией;
-
радиойодтерапия: применяется после тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака или йодпозитивных отдаленных метастазов (для определения резидуальной тиреоидной ткани перед лучевым лечением проводится сцинциграфия тела с I131);
-
гормонотерапия – с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина.