Холодовая травма — травма, при котором действие низкой температуры (холода) является основным повреждающим фактором на организм в целом или локально.К факторам вызывающим холодовую травму можно отнести: высокая влажность воздуха, сильный ветер, низкая температура окружающей среды и др. К факторам способствующим к развитию травмы относятся: плохое кровообращение в пораженных холодом участках организма, сниженная устойчивость к низким температурам (ранее перенесенные термические поражения, травмы конечностей и др.), сниженная резистентность организма (усталость, авитаминоз, нарушение метаболизма, истощение и т.д.)При воздействии холода на весь организм в целом, говорят об общем охлаждении организма (замерзании), а при локальном воздействии холода — о местном поражении (отморожении).Общее охлаждение - это патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34°С, в основе которого лежат нарушения кровообращения, обмена веществ и гипоксия тканей.Клиническая картина● В первой фазе за счет значительного сужения периферических сосудов и увеличенной теплопродукции температура ядра тела сохраняется на уровне 37°С. Действие холода влияет только на температуру поверхности тела. Появляется озноб, кожа бледнеет, а затем теряет свою эластичность и теплоту, становится сухой и шероховатой («гусиная кожа»).● Во второй фазе температура ядра тела, несмотря на максимальную теплопродукцию (активные движения, мышечный тремор), снижена на 1-2°С. Кожные покровы бледные и холодные. Холод ощущается как боль. Беспокоят боли в области коленных суставов, стоп, половых органов. Возникает гастроэнтероколитический синдром. Первоначально может быть легкое повышение артериального давления и тахикардия. Затем пульс становится реже, сосудистый спазм распространяется и захватывает все более крупные сосуды в конечностях. Мочеиспускание болезненное. Развивается полиурия («холодовой диурез»). Появляются безразличие, апатия, нарушения координации движений и зрения, усталость, сонливость. Могут возникать галлюцинации.● В третьей фазе температура ядра тела снижается до 34-27°С. Теплопродукция в результате недостаточной подвижности уменьшается. Исчерпываются резервы организма в гликогене, поэтому мышечный тремор переходит в мышечное окоченение. Болевая чувствительность уменьшается вплоть до анестезии,
сознание спутанное, рефлексы
ослаблены. Минутный объем дыхания снижен. При температуре до 30°С сердечные сокращения, на фоне брадикардии, регулярные. При дальнейшем снижении температуры появляются аритмия и признаки сердечной декомпенсации.
● В четвертой фазе при температуре ядра тела ниже 27°С функция всех органов постепенно приостанавливается и возникает картина «мнимой смерти», при которой уровень энергетического обмена веществ снижается ниже его показателей в состоянии покоя. Дыхание, пульс и артериальное давление едва уловимы. Рефлексы не вызываются, боль не воспринимается. При снижении температуры тела ниже 24°С изменения в организме приобретают необратимый характер и наступает смерть вследствие угнетения функции центральной нервной системы, особенно вазомоторного и дыхательного центров.
При длительном переохлаждении смерть может наступить во второй и третьей фазе из-за истощения запасов гликогена, что приводит к развитию острой недостаточности сердечной мышцы и блокаде надпочечников.
По степени тяжести общее охлаждение организма подразделяют на:
Легкой степени или адинамическая форма - температура тела снижена до 35-34°С.
Средней степени или ступорозная форма - температура тела снижена до 33-29°С.
Тяжелой степени или судорожная форма - температура тела ниже 29°С.
Первая помощь
При появлении озноба и мышечной дрожи необходимо укрыть пострадавшего от ветра, переодеть в теплую и сухую одежду, укутать одеялом или спальным мешком, дать горячее и сладкое питье, пищу с большим содержанием сахара и 50 мл алкоголя, если есть такая возможность. Более быстрое согревание возможно в горячей ванне в течение 20 минут при температуре воды 37-40°С. Целесообразно еще раз напоить пострадавшего сладким и горячим чаем или кофе, дать внутрь спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные препараты и 1-2 грамма аспирина.
Лечение
Лечение должно быть направлено на эндогенное согревание с возможно более быстрым восстановлением кровообращения и микроциркуляции, на борьбу с имеющимися ацидозом, гиповолемией и гипоксией. Для согревания пострадавшего и восполнения энергетического материала внутривенно переливают нагретый до 45°С 5% раствор глюкозы с инсулином, делают клизму с теплой водой. Под контролем показателей рН в артериальной крови внутривенно переливают 1М раствор гидрокарбоната натрия.
Восстановление периферического кровообращения осуществляют с помощью растворов электролитов, реополиглюкина, реоглюмана до восстановления нормального выведения мочи (1 мл на 1 кг массы тела в час). Применяют ганглиоблокирующие, спазмолитические средства, витамины, пентоксифиллин (трентал), а в более тяжелых случаях - кортикостероиды. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят антикоагулянтную терапию. Начинают профилактику возможных осложнений или лечение их (бронхиты, пневмонии, отек легких, отек мозга, невриты, парезы, параличи и др.).Отморожение - повреждение тканей организма, вызванное действием низкой температуры. Обычно поражаются периферические участки тела: пальцы стоп и кистей, ушные раковины, нос.Отморожение I степени возникает при непродолжительном воздействии холодового агента и характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Кожа пострадавшего бледной окраски, несколько отечная. Чувствительность ее до согревания резко снижена или полностью отсутствует. После согревания появляются жгучие боли, зуд кожи, парестезии, умеренный отек, цианоз или мраморная окраска пораженных участков. Кожные покровы теплые на ощупь, движения в суставах активные. Эти явления проходят самостоятельно в течение 5-7 дней. Иногда наблюдается шелушение кожных покровов. В дальнейшем на протяжении многих лет может сохраняться повышенная чувствительность пораженных участков к воздействию низких температур.Отморожение II степени характеризуется некрозом поверхностных слоев кожи, включая отдельные элементы сосочкового слоя. Бледный кожный покров пострадавшего после отогревания приобретает багрово-синюшную окраску. Быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы поражения. В зоне отморожения на 1-2 сутки после травмы, а иногда и на 3-5 день, появляются пузыри, наполненные прозрачной или белого цвета жидкостью. Дно пузырей розовой окраски, болезненное при прикосновении. Характерны повышение температуры тела, озноб, плохой аппетит и сон. К концу 7-8 суток пузыри постепенно сморщиваются, омертвевшие слои кожи постепенно отторгаются, медленно восстанавливается кровообращение. Однако длительно могут сохраняться нарушения кожной чувствительности и боли. Возможно отторжение ногтей, которые в последующем восстанавливаются. Заживление происходит самостоятельно в течение 2—4 недель без развития грануляций и рубцов. Кожа в этом месте длительное время остается синюшной, со сниженной чувствительностью и очень восприимчивой к холоду.
Отморожение III степени характеризуется некрозом всех слоев кожи и частично подкожной жировой клетчатки, поэтому после отторжения некротических тканей развиваются грануляции и происходит рубцевание в сроки до 1-1,5 месяцев. Клинически выражен болевой синдром, капиллярная проба и все виды чувствительности отсутствуют. Появляются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Иногда пузыри большие, сливные, циркулярно охватывающие пораженный сегмент. Дно их багрово-цианотичное, безболезненное или малоболезненное. Вокруг омертвевшего участка развивается воспалительный вал. Выражен отек, имеющий тенденцию к распространению в проксимальном направлении. Пульсация периферических сосудов ослаблена. Ногти безболезненно отторгаются и чаще всего не регенерируют. Если же они и восстанавливаются, то очень деформированные. Отторжение некротических тканей заканчивается через 2-3 недели. К исходу первого месяца при рентгенографии может выявляться остеопороз.Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех тканей, в том числе костей и суставов. После отогревания поврежденная часть тела остается холодной и абсолютно нечувствительной. На ранних стадиях выражен цианоз кожи, иногда с мраморным рисунком. Отсутствует капиллярный пульс. Иногда появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Однако чаще пузыри вялые и содержат ихорозную жидкость. Дно пузырей багрово-цианотичное, тусклое, «сухое», безболезненное при прикосновении. Ослаблена или отсутствует пульсация периферических артерий. Резко выражен отек, распространяющийся в проксимальном направлении, и болевой синдром. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10-17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает мумифицироваться. Процесс отторжения некротизированных тканей продолжается до 1,5-2 месяцев, а заживление раны очень медленное и вялое. В этот период резко страдает общее состояние пострадавших, наблюдаются дистрофические изменения во внутренних органах. Постоянные боли и интоксикация истощают больного, изменяют состав крови.Патогенез отморожения, симптомы в дореактивном и реактивном периодах.При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что чаще всего является причиной тяжелых необратимых изменений в тканях.
При охлаждении тканей до -40°С и ниже возникает дезорганизация структурных элементов и развитие некроза вследствие прямого повреждающего действия холода на ткани. Если ткани не охлаждаются до -40°С, то основное значение в патогенезе отморожений играют сосудистые расстройства, вызывающие вторичный некроз тканей. Они выражаются в сужении сосудов, замедлении кровотока, повышении вязкости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки для белка. Повышение вязкости крови первоначально вызывает стаз, а после согревания - внутрисосудистый тромбоз, обусловленный параличом противосвертывающей системы крови. Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена приводит к тяжелой регионарной гипоксии и некрозу тканей.Под влиянием холодового агента в крови повышается содержание адреналиноподобных веществ, что также поддерживает ангиоспазм с нарушением микроциркуляции. Об участии симпатической нервной системы в патогенезе холодовых травм говорит симметричность повреждений. Установлено, что на симметричной конечности, на которую холодовой агент не оказывал действия, также происходит нарушение обмена веществ, но в значительно меньшей степени. Расстройства кровообращения, развивающиеся под действием холода в конечностях, вызывают нарушения вегетативной иннервации, которые являются причиной рефлекторного возникновения патологических изменений в органах, удаленных от участков охлаждения. Вследствие этого возникают воспалительные процессы в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, периферических нервах и костях.В первые часы и сутки после холодовой травмы развиваются нарушения солевого и водного баланса, кислотно-щелочного состояния, появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лихорадка. При возникновении влажного некроза возможна интоксикация. Функциональные изменения сосудов приводят постепенно к морфологическим изменениям в сосудистой стенке. На ранних стадиях – это флебит, эндо-, мезо- и периартериит. Позже развивается гиперплазия эндотелия, утолщение мышечной оболочки и облитерация просвета сосудов.Клиническая картинаДореактивный период, продолжается от момента холодовой травмы до начала согревания и восстановления кровообращения. Клинические проявления его очень скудные. Иногда отмечаются небольшое покалывание или незначительные боли, жжение, парастезии. В дальнейшем возникает чувство онемения. Кожа поврежденной конечности бледная, иногда с цианотичным оттенком, холодная на ощупь. Чувствительность ее в зависимости от глубины поражения может быть ослаблена или отсутствовать вообще. Отека, как правило, нет. Ослаблена или не определяется капиллярная проба. Иногда отмечается сглаженность кожного рисунка, могут отсутствовать активные движения в рядом расположенных суставах. Прогнозировать степень поражения тканей в этот период очень трудно.