Травматический шок – это критическое состояние организма, которое развивается в ответ на тяжелую механическую травму (ранение) и проявляется синдромом низкого минутного объема кровообращения и системных расстройств микроциркуляции.По данным ВОВ травматический шок встречался у раненых в 8%-10% случаев, во Вьетнаме - 20-22 %, в Афганистане - 24-27%, в Чечне - 25%. В зависимости от характера и локализации ранения, частота развития шока может значительно меняться. Летальность при травматическом шоке в среднем достигает 40%.Механизм развития шока 1) кровотечение - вследствие повреждения сосудов различного калибра; 2) массивное афферентное воздействие на центральную нервную систему вследствие раздражения обширного рецепторного поля из поврежденной зоны; 3) эндотоксикоз, так как из более или менее обширного поврежденного объема тканей, продукты их распада всасываются в кровь – вазоконстрикция, интоксикация – ПОН – смерть.Таким образом, механизм развития травматического шока моноэтиологический (травма), но полипатогенетический (перечисленные патогенетические факторы) в отличие от геморрагического шока (например, при колото-резаных ранениях с повреждением крупных сосудов), где патогенетический фактор один – острая кровопотеря.Клиника, классификация и диагностика травматического шокаСтепень тяжести травматического шока напрямую связана с тяжестью травмы и сопровождающей ее величиной кровопотери:Традиционно травматический шок подразделяется на эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза является общей адаптационной стресс-реакцией организма на тяжёлое механическое повреждение. Длительность её, чаще всего непродолжительная, зависит от вида травмы и раненые в этой фазе, как правило, редко поступают на этапы медицинской эвакуации. Торпидная фаза характеризуется возникновением и быстрым нарастанием патологических изменений важнейших органов и систем организма, на фоне которых разыгрывается основной и решающий в клиническом и диагностическом плане этап травматической болезни.Выраженность клинической картины зависит от степени тяжести травматического шока. К клиническим проявлениям относятся – резкая бледность либо серая окраска кожных покровов, липкий холодный пот, цианоз губ и подногтевых лож. Черты лица заострены, а при надавливании на кожу лба образуется надолго не исчезающее белое пятно. Снижение артериального давления, наиболее яркий и достоверный симптом травматического шока, вследствие действия механизмов компенсации проявляется не сразу.
О прогрессировании травматического шока свидетельствует усиление бледности кожного покрова и губ, учащение и ухудшение качеств пульса, снижение АД. Напротив, критериями выхода из травматического шока следует считать появление розовой окраски кожи, потепление кожного покрова, исчезновение холодного пота. Пульс становиться реже, отмечается улучшение его качественных характеристик. Отмечается повышение АД и увеличение его амплитуды.Для разделения травматического шока по степени тяжести в практике оказания неотложной помощи наиболее информативным является уровень систолического АД, так как именно систолическое АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери, которая, прежде всего, определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции. Например, на частоту пульса, помимо гиповолемии, заметно влияют психоэмоциональный стресс, вводимые медикаменты, сопутствующая черепно-мозговая травма и другие факторы. По этой причине так называемый индекс шока (частота сердечных сокращений/САД) не обладает большой ценностью в диагностике травматического шока, особенно при сочетанных травмах.По уровню систолического АД и по выраженности клинических симптомов травматический шок делится на три степени тяжести (классификация шока по Кису), после которых следует новая качественная категория – следующая форма тяжелого состояния раненого – терминальное состояние.Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранений или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое АД удерживается на уровне 90-100 мм рт.ст. и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 в минуту).Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85-75 мм рт.ст., пульс учащается до 110-120 в минуту. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях, поздних сроках оказания помощи тяжесть травматического шока возрастает.Травматический шок
III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Пульс сильно учащен (до 140 в минуту) ,бывает нитевидным. АД снижается ниже 70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восстановление жизненно важных функций при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешательствами.Длительная гипотония при снижении систолического АД до 70-60 мм рт.ст. сопровождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень систолического АД принято называть «критическим».Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть.Травматическая болезнь - лечебно-тактическая концепция, т.е. методология лечения тяжелых ранений и травм от момента травмы до окончательного исхода. Как концепция, она объясняет механизмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на их основе – обеспечивает возможность прогнозирования динамики их развития, своевременной профилактики и лечения.В течении травматической болезни выделяют четыре периода.1 период острого нарушения жизненно важных функций - период шока. Он начинается сразу же после травмы и продолжается 12-48 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий. В этом периоде раненые получают догоспитальную помощь и реаниматологическую помощь в противошоковых отделениях специализированных центров либо в отделении реанимации и интенсивной терапии районных (областных) больниц, ОМО, МОСН, военных госпиталей. Основной лечебной задачей в этот период является выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли; активная, в том числе инструментальная, диагностика повреждений; выполнение неотложных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств, а также консервативных реанимационных мероприятий: пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, инфузионно-траснфузионная терапия, ИВЛ, мониторирование жизненно важных функций и т.п. В этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматического шока. Первый период травматической болезни завершается окончательной диагностикой повреждений, устранением причин нарушений жизненно важных функций, возмещением кровопотери и стабилизацией основных показателей систем дыхания и кровообращения.
2 период –
ранний послешоковый период или период полиорганной недостаточности. Он характеризуется развитием патологических изменений в различных органах и системах организма м длится в среднем от 3 до 7 суток (ОСН, ОДН, почечно-печеночная недостаточность, коагулопатические расстройства крови, жировая эмболия, энцефалопатия и острые интоксикационные психозы)
3 период – инфекционных осложнений или особого риска их развития – от 2 недель до 1 месяца и более.
4 период – замедленной реконвалисценции и трофических нарушений.
Общие принципы лечения травматического шока -
Раннее начало противошоковых мероприятий.
-
Необходимость проведения отсроченных операций не позднее первых 2-3 суток от момента травмы.
-
Соблюдение принципа упреждающего лечения
-
Необходимость соблюдения принципа поэтапной реабилитации раненых и пострадавших.
ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИОбязательными мероприятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи являются:- временная остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута);- восстановление дыхания (туалет полости рта и носоглотки, устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода, если есть возможность ИВЛ), при открытом пневмотораксе наложение окклюзионной повязки,- введение анальгетика с помощью шприца-тюбика (промедол);- инфузия кристаллоидного плазмозаменителя (внутривенное введение через периферическую вену, подложив контейнер с раствором под спину раненого), которая продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе;- наложение асептической повязки;- иммобилизация поврежденной области (с использованием подручных и табельных средств, укладка на носилках в функционально выгодном положении);- первоочередная бережная транспортировка на следующий этап медицинской помощи.Первая врачебная помощь. На этапе оказания первой врачебной помощи противошоковая помощь должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебные учреждения, где может быть оказана хирургическая и реаниматологическая помощь.
Окончательное выведение раненых из шока не является задачей этапа первой врачебной помощи. Основная задача - в самый короткий срок, в среднем 20 мин, выполнить противошоковые мероприятия в объеме неотложных мероприятий первой врачебной помощи и максимально уменьшить риск транспортировки раненого на следующий этап.Лечение травматического шока на этапе оказания первой врачебной помощи:I. Устранение боли, отрицательных рефлекторных реакций и неблагоприятного психического напряжения. С этой целью применяются анальгетики, нейролептики, новокаиновые блокады, щадящая иммобилизация и транспортировка.II. Временная остановка наружного кровотечения. Кроме наложения жгута, в перевязочной производится прошивание сосуда в ране или на протяжении, наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд.III. Инфузионная терапия. Проводится с целью восполнения ОЦК и устранении гипотонии, обусловленной кровопотерей, но только после остановки наружного кровотечения. Для этой цели чаще всего используются 800 – 1200 мл кристаллоидного (лактосол, раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы) раствора, а при массивной кровопотере (более 2000 мл) дополнительно 400 – 800 мл коллоидного (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман и др.) раствора. Инфузию следует производить со скоростью 100-150 мл вмин и в объеме, достаточном для поднятия систолического артериального давления до100 мм рт.ст.IV. Неотложные мероприятия по ликвидации расстройств дыхания, состоят в устранении западения корня языка, механической очистке полости рта, носоглотки, введении воздуховода, аспирации из трахеи и бронхов патологического содержимого и обеспечении проходимости верхних дыхательных путей. При неэффективности этих мер и явной недостаточности самостоятельного дыхания у раненого следует применить искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов. Более эффективной мерой обеспечения полноценного дыхания является интубация трахеи с оставлением ее в просвете трубки на продолжительное время. Герметизация плевральной полости при открытом пневмотораксе, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе. При повреждениях челюстно-лицевой области, при ранениях глотки, гортани, трахеи, отеке гортани, а также при безуспешных попытках интубации, в перевязочной должна быть произведена срочная трахеостомия.