V. Всем тяжелораненым необходимо давать обильное горячее питье, щелочное питье (0,5 - 1 % р-р бикарбоната натрия). Раненых с признаками шока необходимо согревать. Эвакуировать раненых на следующий этап следует по возможности в сопровождении медицинского персонала. Наилучшим транспортом является санитарный вертолет.Синдром длительного сдавления: этиология, патогенез, классификация, периоды развития, клинические признаки. Зависимость клинических проявлений синдрома длительного сдавления от объема поврежденных тканей, силы и продолжительности действия на них раздавливающего фактора. Современные методы лечения синдрома длительного сдавления на этапах медицинской эвакуации.Синдром длительного сдавливания (СДС) - своеобразная тяжелая травма, обусловленная длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой летальностью. Синонимом СДС является “Травматический токсикоз”, а в зарубежной литературе “Crush-syndrome”.Патогенез. Ведущими патогенетическими факторами СДС являются: травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденных конечностей; болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в центральной нервной системе.Классификация синдрома длительного сдавливания (Э.А.Нечаев и соавт., 1993г.).По виду компрессии:1. Сдавление: а) различными предметами, грунтом и др. б) позиционное 2. Раздавливание:По локализации Сдавление: 1) головы; 2) груди; 3) живота; 4) таза; 5) конечностей (сегментов конечностей).По сочетанию СДС с повреждением: 1) внутренних органов; 2) костей и суставов; 3) магистральных сосудов и нервов;По степени тяжести: 1. Синдром легкой степени.2. Средней тяжести.3. Тяжелой степени.По периодам клинического течения 1. Период компрессии2. Посткомпрессионный период а) ранний (1-3-и сутки) б) промежуточный (4-18-е сутки) в) поздний (свыше 18 сут.)Комбинированные поражения 1. СДС + ожог2. СДС + отморожение3. СДС + радиационные поражения4. СДС + отравление и другие возможные сочетанияПо развившимся осложнениям
СДС, осложненный:1). Заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);2). Острой ишемией поврежденной конечности; 3). Гнойно-септическими осложнениями.Клиника. Клинические проявления СДС от периода клинического течения заболевания.В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение. Такие пострадавшие кричат, жестикулируют, требуют им помочь или плачут. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела, жаждой, затрудненным дыханием. При значительной травме, особенно в случаях повреждения внутренних органов грудной или брюшной полости, переломов длинных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов, развиваются явления травматического шока.Первый или ранний посткомпрессионный период, до 72 часов после освобождения пострадавшего от сдавления, характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндурия. Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса. Некоторые авторы классифицируют клинические формы развития СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности
: легкая - сдавление до 4 часов; средняя - до 6 часов; тяжелая - до 8 часов; крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в течение 8 и более часов.
I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.
II степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.
III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.
IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Лечение. Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий коррегируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления. Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки и эуфиллина 2,4% - 10 мл; гепарин по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с целью дезагрегации, ретаболил по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена; сердечно-сосудистые средства по показаниям; антибиотики.Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности, показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.
Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.
В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях. Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.
3.4.5. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночникаЧастота ранений и закрытых повреждений черепа, классификация по характеру ранения и клиническим проявлениям. Клиника, диагностика, осложнения огнестрельных ранений и закрытых повреждений черепа.В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля достигают 30%, на долю черепно-мозговых повреждений приходится 12%, из них 42% – взрывные повреждения, 15% – огнестрельные ранения (8% – осколочные ранения, 7% – пулевые ранения); 43% – неогнестрельные травмы.
Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травмНаиболее частой
причиной черепно-мозговых повреждений в современных военных конфликтах являются поражающие факторы боеприпасов взрывного действия: взрывная волна, термический фактор и специальные ранящие снаряды.
Выделяют: -
изолированная травма (ранение) черепа и головного мозга (при которой имеется одно повреждение)
-
множественная черепно-мозговая травма (ранение) - одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и головного мозга в нескольких местах.
-
множественная травма (ранение) головы (повреждения черепа и головного мозга, сочетающиеся с ранением органа зрения, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области)
-
сочетанная черепно-мозговая травма (ранение) - одновременное повреждение черепа и головного мозга и других анатомических областей тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).