По характеру ранения:закрытые травмы (с сохранением целостности кожных покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей) и открытые (проникающие и непроникающие).
Непроникающие сопровождаются ушибом мозга, иногда – формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки, тяжелыми повреждениями головного мозга.
По клинической форме выделяют: сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов.
Клиника боевых черепно-мозговых повреждений: «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга:
-
сотрясение головного мозга - непродолжительная (до 2-
3 мин) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.
-
ушиб головного мозга - продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
-
сдавление головного мозга - «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.
Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания (оценка по шкале комы Глазго)Шкала комы Глазго
Симптомы
|
Балл
|
ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ:
-
· спонтанное открывание глаз
-
· открывание глаз на звук
-
· открывание глаз на болевые раздражения
-
· отсутствие открывания глаз при любом раздражении
|
4
3
2
1
|
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ:
-
· произвольные движения, выполняемые по команде
-
· локализация боли – движения конечностями, направленные к месту раздражения с попыткой его устранения
-
· нормальные сгибательные движения (отдергивание)
-
· патологические сгибательные движения
-
· сохранены только разгибательные движения
-
· отсутствие двигательных реакций
|
6
5
4
3
2
1
|
СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ:
-
· развернутая спонтанная речь
-
· произнесение отдельных фраз
-
· произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или спонтанно
-
· невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно
-
· отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения
|
5
4
3
2
1
|
Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение – 13-14 баллам, глубокое оглушение – 11-12 баллам, сопор – 8-10 баллам, умеренная кома – 6-7 баллам, глубокая кома – 4-5 баллам, запредельная – 3 баллам ШКГ.Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего, внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что, обычно, является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом, поражении головного мозга.
В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений.Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков.Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:- острых расстройств дыхания,- острых расстройств кровообращения,- травматической комы.Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей.Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.Осложнения: наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии, инфекционные (менингит, абсцесс).Первая помощь при ранениях и закрытых повреждениях черепа на поле боя. Содержание первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Медицинская сортировка раненых в череп. Организация и содержание специализированной хирургической помощи при ранениях и закрытых повреждениях черепа.
Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую повязку. При обильном промокании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении проводят механическую очистку верхних дыхательных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. При нарушении дыхания производят ингаляцию кислорода. Раненых без сознания эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. При тяжелых ранениях в голову наркотические анальгетики не применяют из-за угрозы угнетения дыхания. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики и антибиотики.Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).2. Раненые с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).3. Раненые с нетяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых).В перевязочной раненым без сознания (< 9 баллов ШКГ), с брадипноэ (ЧДД < 10), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами – восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или трахеостомию.При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические анальгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в специализированные лечебные учреждения МО или МЗ. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием.Оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям проводится с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям – раненые без сознания (с тяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация в первую очередь;- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям – носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация во вторую очередь;- неперспективные, требующие выжидательной тактики – с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия.В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения.Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трех элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости – трепанации кости в области перелома; остановки кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки