Неспецифическое лечение: -
нейтрализация действия и элиминация циркулирующих токсинов и токсических метаболитов путём адекватной инфузионно-трансфузионной терапии;
-
поддержание гидроионного и кислотно-основного состояния;
-
коррекция гемокоагуляционных нарушений;
-
купирование органных дисфункций и проведение активной детоксикации.
-
адекватное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание.
Столбняк, его этиология и патогенез, местные и общие симптомы. Диагностика, профилактика и принципы лечения столбняка на этапах медицинской эвакуации.Столбняк - специфическая форма анаэробной раневой инфекции, протекающая с минимальными местными изменениями и
общей тяжелой эндогенной интоксикацией с преимущественным поражением
центральной нервной системы.Возбудитель столбняка, Cl. tetani, широко распространенная в кишечнике домашних животных и человека грамположительная палочка с булавовидным утолщением на конце (споры), относящаяся к строгим
анаэробам.Cl. tetani вырабатывает
экзотоксин, состоящий из 2-х фракций:
тетаноспазмина (основная фракция) – обладает высокой аффинностью к нервной ткани за счёт чего, вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, и
тетанолизина, вызывающего гемолиз эритроцитов.При поступлении в организм экзотоксин столбняка попадает в
кровеносную и лимфатическую систему, наводняет их и поступает в нервные стволы, достигая двигательных центров передних рогов спинного мозга и ствола головного мозга.
Тетанотоксин избирательно поражает структуры мозга, ответственные за функцию центрального торможения (т.н. вставочные нейроны), синапсы полисинаптических рефлекторных дуг, за счет чего выпадают тормозные реакции двигательного процесса при сохранении реакций возбуждения. В значительном числе случаев поражение синапсов может носить необратимый характер за счет существенного поражения их нейроферментативных систем. Действие
тетаноспазмина на центры головного мозга проявляется:
гипертермией, лихорадкой, артериальной гипертензией. Кроме данных проявлений установлено прямое токсикодепрессивное влияние на сердце, легкие, печень, систему кровообращения.
Классификация столбнякаI. По месту внедрения возбудителя: раневой, постинфекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм.
II. По распространенности:А. Общий (распространенный или генерализованный):1. первично-общая форма.2. нисходящая форма.3. восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).Б. Местный (ограниченный):1. конечностей (одной или нескольких).2. головы (tetanus cephalicus); включает в себя tetanus hydrophobicus (форма, протекающая с судорогами глоточных мышц и ларингоспазмом).3. туловища (в т.ч. и внутренних органов).4. сочетание нескольких местных локализаций.III. По клиническому течению:острый с бурным течением (tetanus vehemens).хронический (tetanus lentus).четко выраженный (tetanus completus).стертого течения (tetanus incompletus).IV. По тяжести течения (для общего столбняка):I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью – 5-7-й день заболевания, самостоятельное исчезновение симптомов через 2-3 недели.II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный – более 4 суток, обращение за госпитализацией – на 4-5-й день заболеванияIII степень (тяжелая): инкубационный период 9-15 суток, начальный – 3-4 суток, обращение за госпитализацей – на 2-3-й день заболевания.IV степень (крайне тяжелая): инкубационный период – 5-8 суток, начальный – 1-1,5 суток, обращение за госпитализацией – в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной.Клиническая картина и диагностика столбнякаСледует помнить, что столбняк имеет выраженную клиническую картину только на пике развития патологического процесса.К первым продромальным симптомам столбняка относятся: бессонница, отсутствие аппетита, головная боль, вялость, болезненные ощущения в области мышц затылочной области, спины; парестезии лица неопределенного характера, реже – фибриллярные подергивания мышц с усилением боли в зоне «входных ворот». Отмечается повышенная реакция на внешние раздражители, профузная потливость, гиперсаливация.По мере прогрессирования заболевания (непрерывное нарастание симптомов) появляется «классическая триада», описанная Гиппократом: 1) тризм, напряжение жевательных мышц; затруднение открывания рта; 2) дисфагия; ригидность затылочных мышц; 3) нарастание напряжения (гипертонуса) поперечно-полосатых мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. За счет этого возможно появление «страдальческой улыбки» - т.н. risus sardonicus; дефанс мышц передней брюшной стенки defans tetanius).
При столбняке I степени тяжести судорожный синдром проявляется умеренно выраженным гипертонусом мышц спины и передней брюшной стенки; сохраняется способность к жеванию и проглатыванию пищи.При II степени тяжести столбняка клиническая картина прогрессирует медленно; редкие клонические судороги не сопровождаются нарушением дыхания; затруднено жевание и глотание пищи.При III степени тяжести столбняка уже при поступлении возникают выраженные приступы клонико-тонических судорог с возможным развитием апнотического криза. Частота судорог прогрессирует по часам. Отмечаются: резко выраженный тризм; полное расстройство глотания; повышение температуры тела до 39° С и выше; ЧСС – до 120-140 уд./мин.При IV степени тяжести больных госпитализируют в первые сутки заболевания с выраженной клинической картиной и судорогами, угрожающими асфиксией. Приступы судорог, несмотря на введение высоких доз противосудорожных препаратов, усиливаются и учащаются, что предопределяет перевод больного на режим ИВЛ. Наблюдается предельно высокая гипертермия (выше 40-41° С); тахикардия может достигать 130-160 уд./мин. с тенденцией к гипотонии. Смерть наступает от развития лёгочных осложнений, апноэтического криза, за счёт ларингоспазма и судорог диафрагмы
Диагностика столбняка имеет ряд специфических особенностей: -
отсутствует бактериологическое подтверждение диагноза (ввиду исчезновения возбудителя из раны, а тетанотоксина из кровеносного русла и лимфы к началу развития болезни);
-
наличие продромальных синдромов и патогномоничность «классической триады» Гиппократа, определяющейся в 100% случаев при генерализации судорожного синдрома;
-
отсутствие нарушения сознания;
-
непрерывное нарастание появившихся клинических симптомов без наличия «светлых» промежутков;
-
отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп;
-
напряжение мышц брюшного пресса;
-
нарастание судорожной активности в нисходящем порядке.
-
наличие клонико-тонических судорог и гиперпирексия (>40-410С)
Лечение общей (генерализованной) формы столбнякаОсновывается на реанимационных принципах и должно проводиться в изолированной палате ОИТАР после выполнения срочной вторичной хирургической обработки раны («входных ворот») с выполнением некрэктомии
, многократным промыванием раны, использования открытого способа ведения в послеоперационном периоде с применением вульнеросорбции (тканевых сорбентов, мазей на водорастворимой основе) с целью удаления возбудителя и создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции.
Комплексное общее лечение столбняка должно включать:
- противосудорожную терапию для устранения угрозы асфиксии и подавления вегетативной гиперактивности (путем введения гексенала или тиопентала в комбинации с седативными препаратами (бензодиазепинами – диазенем, реланиум) или нейроплегической смесью (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин) – для купирования гиперрексии;
- при отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (в основном, при IV степени тяжести) производится введение миорелаксантов с переводом на постоянную ИВЛ, которую через 4-6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При этом лечение должно включать санацию трахео-бронхиального дерева; восполнение энергетических затрат организма вследствие судорог, гиперпирексии и катаболизма, а также среднего уровня эритроцитов, сниженного вследствие гемолиза (под действием тетанолизина), путем переливания белковых гидролизатов и аминокислот, СЗП, альбумина, жировых эмульсий, эритроцитарной массы (или взвеси «отмытых» эритроцитов);
- проведение специфической серотерапии путём введения под наркозом противостолбнячной сыворотки (ПСС) с лечебной целью в первые часы в дозе 120 000 МЕ в разведении 1:10 на 0,9% растворе NaCl; при этом, одну половину разведенной дозы вводят внутривенно медленно (25-30 кап./мин.), а вторую - одномоментно внутримышечно. Повторно сыворотку вводят в той же дозе на 2-е сутки и дозе 60-80000МЕ – на 3-и сутки.При наличии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ), лишенного по сравнению с гетерологичной ПСС, приготовленной из гипериммунизированной лошадиной сыворотки, побочных свойств и содержащего высокий антитоксический титр антител, его вводят по 500 МЕ внутривенно капельно + 500 МЕ внутримышечно в первые часы заболевания;
- введение антибиотиков широкого спектра для профилактики инфекционных осложнений.
ПРОФИЛАКТИКА
Плановая профилактика столбняка производится путем поголовной иммунизации поливалентной вакциной АКДС (содержит адсорбированный столбнячный анатоксин), начиная с 5-7-месячного возраста до 18 лет (с последующей 3х-кратной ревакцинацией во всех случаях повреждения кожных покровов или слизистых).
Экстренная профилактика столбняка должна проводиться в обязательном порядке в следующих случаях:- при первичном обращении за медицинской помощью при любых повреждениях кожного покрова или слизистых оболочек (вне зависимости от срока давности повреждения);- при ожогах и отморожениях (II-IV степени);- при некрозах, гангренозных процессах в тканях любого генеза;- при укусах животных;- при абсцессах любых локализаций;- при повреждениях полых органов ЖКТ (особенно ободочной кишки);- при абортах и родах во внебольничных условиях.При документально подтвержденных медицинских данных о ранее выполненной плановой иммунизации АКДС или другими препаратами анатоксина для экстренной профилактики вводится столбнячный анатоксин (СА) подкожно в подлопаточную область (по 0,5 или 1,0 мл в зависимости от давности срока с момента последней иммунизации). При отсутствии документального подтверждения об иммунизации вводят столбнячный анатоксин по 0,5 мл 3х-кратно при обращении за медицинской помощью, через 1,5 месяца и через 9-12 месяцев.3.4.4. Травматический шок. Синдром длительного сдавленияОпределение понятия «травматический шок». Частота и тяжесть шока на войне. Современные представления об этиологии и патогенезе травматического шока по степени тяжести. Клинические проявления шока при различных локализациях ранений. Достижения современной анестезиологии и реаниматологии в лечении травматического шока. Понятие о травматической болезни. Содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика шока.