Если возникают инфекционные осложения, выполняется ВХО. После стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельных ран с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы.Вторичный ранний шов накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.Вторичный поздний шов накладывается после появления грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невозможности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются.3.4.3. Инфекционные осложнения огнестрельных ранений. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны. Местная гнойная инфекция. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации.Инфекционный процесс - антагонистическое взаимодействие микроорганизмов (в хирургии повреждений – чаще бактерии, реже – грибки и вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями организма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов.Нагноение (заживление раны) – это инфекционно-воспалительный процесс в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление некротизированных тканей, формирование защитного барьера («лейкоцитарный вал») на пути возбудителей и подготовку раны к заживлению.Раневая инфекция – это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микроорганизмов, проникших в нее в момент ранения (первичное микробное загрязнение) или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение), и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозологической формой инфекционного процесса.Возбудителями инфекционных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки
. Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер.
Клинико-патогенетическая классификация
По этиологии:
-
Вызванные аэробной флорой:
- грамположительной флорой (патогенные кокки, палочки и др.);- грамотрицательной флорой (энтеробактерии: эшерихии, протей, клебсиеллы; неферметирующие грамотрицательные бактерии и др.).
-
Вызванные анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией (клостридии, бактероиды, пептококки, пропионобактерии, вейлонеллы, фузобактерии и др.).
-
Вызванные смешанной флорой (аэробно-анаэробной; бактериально-грибковой).
-
Вызванные специфической инфекцией (дифтерийная палочка, актиномицеты, возбудители столбняка, туберкулёза и др.).
По характеру воспалительного экссудата: серозные; гнойные; гнилостные; геморрагические; смешанные.
По распространённости инфекционного процесса:●Местные инфекционные осложнения:
-
Острые формы
-
Аэробная (гнойная) инфекция:
-
нагноение раны; абсцесс раневого канала, полости, органа
-
раневая инфекция – околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); гнойный затек.
-
Анаэробная инфекция:
-
моноинфекции: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; анаэробный целлюлит, анаэробный миозит;
-
полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента); синергический некротический целлюлит; синергический некротический фасциит.
-
Хронические формы
-
Хроническое нагноение:
-
свищи мягких тканей (возникшие при длительном существовании гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканые секвестры, инородные тела);
-
пролежни (возникшие при длительном нарушении трофики тканей).
-
Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы): фасциит; тендовагинит; остеомиелит.
-
Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; хроническая пробуравливающая язва.
● Висцеральные инфекционные осложнения- Центральная нервная система (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).- Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).- Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).- Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в том числе псевдомембранозный колит).
- Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).- Системные поражения соединительной ткани – полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).● Генерализованные инфекционные осложнения- Сепсис: синдром системного воспалительного ответа+очаг инфекции (по локализации и патогенезу: раневой, постшоковый, абдоминальный и т.д.).- Тяжелый сепсис: сепсис+ПОН.- Септический шок: сепсис+рефрактерная к интенсивной терапии гипотония.По источнику инфицирования: эндогенные, экзогенные.По происхождению (инфекционного процесса): внегоспитальные, внутригоспитальные.Особенности этиопатогенеза инфекционных осложненийМин. Количество, обеспечивающее развитие гнойного вопспание – 10 в 5 степ. микробных тел на 1 г. Тканей. Общие факторы взаимного отягощения: кровопотеря или шок любого происхождения; комбинированные повреждения.К местным факторам относят:- выраженную степень разрушения тканей;- дополнительные ранения, образованные осколками или вторичными ранящими снарядами;- сложное строение раневого канала, наличие плохо дренируемых пространств;- раневой экссудат (питательная среда для микробов), наличие тканевого детрита, сгустков крови, инородных тел;- состояние местного кровообращения (пониженная аэрация);- поздняя или неадекватно выполненная ПХО раны.МЕСТНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯМестные инфекционные осложнения боевых травм и ранений - группа различных клинико-морфологических гнойно-инфекционных процессов, локализованных в пределах первичного раневого очага (раневых ворот), обусловленных различными аэробно-анаэробными возбудителями.Различают их следующие клинико-морфологические формы:- нагноение раны (инфицирование без целюлита или с ним);- абсцесс раневого канала (раневой полости или органа);- околораневая флегмона;- гнойный затёк;- гнойные свищи;- посттравматический (неогнестрельный) и огнестрельный остеомиелиты;- специфические процессы (рожа, столбняк, дифтерия ран);- анаэробная (клостридиальная и неклостридиальная) инфекция;Нагноение раны – форма местного инфекционного процесса
, локализованного в пределах первичного очага (раневых ворот) в результате взаимодействия раневой микрофлоры и клеточно-гуморальных факторов защиты организма. Способствуют нагноению раны: узкий раневой канал, наличие массивного размозжения тканей.
Принципиальными отличиями нагноения раны от других форм местной раневой инфекции являются: локализация воспалительного процесса; отсутствие инфильтративно-деструктивных изменений стенки раневого канала; наличие адекватного дренирования. В связи с чем, при преимущественно аэробной флоре, характерны только местные признаки воспаления: не выраженный болевой синдром; отёк и гиперемия тканей; поступление гнойного экссудата из хорошо дренируемой раны, субфебрильная температура (реже - до 38С); по данным гемограммы незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы «влево». Данный вид осложнения хорошо поддаётся лечению при его своевременности.
Абсцесс раневого канала (раневой полости или органа) – форма местного инфекционного процесса, распространяющегося на стенки раневого канала (полости) вследствие не адекватно выполненного лечения (ПХО и дренирование).
Околораневая флегмона – форма местного гнойного процесса, сопровождающегося диффузной иммбибицией тканей области раны с дальнейшим вовлечением подкожной жировой клетчатки (целлюлит), а также глубжележащих тканей – фасций, мышц, костно-суставного аппарата (фасциит, миозит, остеомиелит) без тенденции к его отграничению.
Гнойный затёк – форма местного раневого инфекционного процесса с пассивным распространением экссудата по мышечно-фасциальным пространствам. Возникает в тех случаях, когда затруднён отток раневого экссудата и последний вынужден искать новые места оттока через зоны наименьшего сопротивления.
Гнойные свищи – форма поздних инфекционных раневых осложнений, характеризующаяся наличием хода, покрытого грануляциями, соединяющего глубинный гнойно-деструктивный очаг с внешней средой или реже – полым органом. Чаще развиваются при наличии остаточных костных посттравматических отломков, или инородных тел, не удалённых при выполнении ПХО или последующей вторичной обработки гнойной раны.
Посттравматический (неогнестрельный) и огнестрельный остеомиелиты – разновидность поздних инфекционных гнойно-деструктивных осложнений боевых ранений и травм, с вовлечением в процесс всех слоёв костной ткани.
Основные направления профилактики и лечения местных инфекционных осложнений реализуются хирургическими и консервативными методами и включают следующие мероприятия.● Удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей (ВХО)● Обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо активного дренирования.● Восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов.● Подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).● Предотвращение проникновения микробов (в том числе госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой.Анаэробная инфекция ран: сроки возникновения, местные и общие проявления,характеристика различных клинических форм. Профилактика анаэробной инфекции ран. Анаэробная неклостридиальная инфекция ран.Основные возбудители анаэробных инфекции:Клостридиальная анаэробная микрофлора:- спорообразующие бактерии из рода Clostridium: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum, Cl. sporogenes, Cl.sordelli и др.;Неклостридиальная неспорообразующая анаэробная микрофлора:- неспорообразующие грамотрицательные палочки: роды Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porрhуromonas, Mobibuncus, Centipeda и другие.;- грамположительные анаэробные кокки: пептококки (анаэробные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки);- грамположительные анаэробные палочки: Propionibacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Actinomyces, Arachnia. - анаэробные грамотрицательные кокки: Veilonella.Все патогенные клостридии являются экзотоксинпродуцирующими микроорганизмами. Их токсины – ά (повышает проницаемость капилляров), β (разрушает лейкоциты, оказывает гемолитическое действие), и ферменты – коллагеназа или каппа-токсин (разрушает структурный коллаген и ретикулин), гиалуронидаза или ню-токсин (разрушает гиалуроновую кислоту и аминосахара), мю-токсин (разрушает клеточные ДНК) обладают сильнейшими протеолитическим, липолитическим и гемолитическим эффектами, что сопровождается быстрым расплавлением тканей с тяжелым повреждением всех органов и систем организма (воспалительный отек и газообразование, явления стаза, тромбоза и некроза).Особенностями патогенеза анаэробных процессов являются: