Современная военно-полевая хирургическая доктрина (Брюсов П.Г):- объем хирургической помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от чисто медицинских показаний, но и главным образом от боевой и медицинской обстановки;- лечебно-эвакуационная система должна строиться с максимальным сокращением этапов эвакуации и использованием возможности для одновременного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым в течение 6-12 ч после ранения;- при оказании хирургической помощи необходима объективизация оценки тяжести ранения и состояния раненого путем введения критериев прогноза;- в лечении огнестрельной раны сохраняется единый подход: ранняя первичная хирургическая обработка, ранняя антибиотикопрофилактика, закрытие ран преимущественно первичным отсроченным швом;- мероприятия неотложной медицинской помощи, лечение шока и кровопотери имеют приоритетное значение на всех этапах медицинской эвакуации;- широкая специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом районах – ранняя специализированная хирургическая помощь;- при сочетанных и множественных ранениях должны соблюдаться четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи, исключающие ухудшение состояния раненого при различных операционных вмешательствах. - при лечении раненых на этапах эвакуации существенно возрастает роль реаниматологической и анестезиологической помощи.Виды мед. помощи: первая доврачебная, первая врачебная, квалифицированная (восстановление ЖВФ, предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений боевых травм, проведение предэвакуационной подготовки раненых), специализированная, мед. реабилитация.3.4.2. Огнестрельная рана и принципы ее лечения на этапах медицинской эвакуации. Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного, минно-взрывного и других видов оружия. Зоны повреждения тканей при огнестрельном ранении. Морфология раневого канала (входные и выходные отверстия, характеристика зон).Рана - повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки.
Огнестрельная рана - совокупность повреждения тканей и органов по ходу всего раневого канала от входного до выходного отверстий и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.
Огнестрельное оружие – то, в котором снаряд приводится в движение давлением газов, образовавшихся при сгорании пороха или взрывного вещества.Поражающее действие оружия обусловлено:1) баллистическими характеристиками2) характером передачи и трансформации кинетической энергии;3) анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.
Баллистика – это учение о движении ранящего снаряда в тканях.Теория ударного действия пуль: по ходу движения в тканях пуля теряет скорость и соответственно кинетическую энергию, энергия пули передается в прямом и радиальном направлении, в случае неустойчивого движения пули тяжесть ранения увеличивается (теория «прямого и бокового ударов»).
Образование огнестрельной раны: -
Воздействие головной ударной волны
-
Воздействие ранящего снаряда (скорость пули)
-
Воздействие аэродинамических сил (характер движения пули)
-
Воздействие энергии бокового удара
-
Воздействие вихревого следа
Морфология и особенности огнестрельной раны1 – зона раневого дефекта - неправильной формы извилистая щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения первичной хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.
2 – зона первичного некроза – возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это мертвые ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность, они должны быть полностью иссечены и удалены во время первичной хирургической обработки.
3 – зона вторичного некроза («
молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.
Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран.1. Огнестрельная рана
всегда первично загрязнена микробами. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом.2. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться —
раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой.3.
Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану.При небольших ранах и ранах, закрытых первичным либо отсроченным швами, типично заживление от эпителизации. При обширных ранах и ранах, заживающих вторичным натяжением (через нагноение), типичным является
заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов.
Оказание первой помощи на поле боя -
Повязка, которая накладывается на рану, называется защитной. Вторая ее функция – адсорбция раневого секрета вместе с элементами загрязнения (в т.ч. радиоактивными и токсическими).
-
Остановка кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута или закрутки).
-
Транспортная иммобилизация, в т.ч. подручными средствами. Это особенно важно при ранениях конечностей, сопровождающихся повреждением костей.
-
Введение 2% раствора промедола из шприц-тюбика.
-
Для профилактики инфекции применяются антибиотики. На поле боя используют таблетированные препараты, имеющиеся в аптечке индивидуальной.
Оказание доврачебной помощь:w Контроль правильности наложения жгута и повязки.w Ингаляция кислорода.w Инфузионная терапия солевыми растворами.w Введение сердечных и дыхательных аналептиков.w Обезболивание.w Внутимышечное введение антибиотиков.w Транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами.
Оказание первой врачебной помощи:
w Контроль жгута.w Остановка кровотечения путем наложения зажима на сосуд или прошивание сосуда.w Ингаляция кислорода либо проведение ИВЛ.w Обезболивание, в т.ч. выполнение новокаиновых блокад.w Проведение инфузионной терапии плазмозаменителями.w Введение антибиотиков, в т.ч. и паравульнарно.w Введение столбнячного анатоксина.Современные взгляды на хирургическую обработку ран. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Ранняя, отсроченная и поздняя хирургическая обработка ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Первичные, первичные отсроченные и вторичные (ранние и поздние) швы. Условия для наложения первичного шва раны. Наиболее часто встречающиеся ошибки при хирургической обработке ран.Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является первичная хирургическая обработка ран.
Хирургическая обработка огнестрельной раны - хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.Первичная хирургическая обработка раны – это оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.Чем раньше выполняется первичная хирургическая обработка раны, тем выше вероятность предупреждения инфекционных осложнений.- ранняя (до 24 часов)- отсроченная (до 48 часов)- поздняя (позже)Показания к первичной хирургической обработке: огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, т.е. через нагноение. Противопоказания: - сквозные и слепые, пулевые либо мелкоосколочные (шариками, стреловидными элементами и пр.) раны с точечными входными и выходными отверстиями, без отека и напряжения тканей, без подкожных кровоизлияний (экхимозов); - множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; - поверхностные касательные раны.ПХО огнестрельной раны:1 – рассечение раны2 – удаление инородных тел 3 – иссечение нежизнеспособных тканей 4 – операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.5 – дренирование раны6– закрытие раныС учетом особенностей огнестрельной раны (микробное загрязнение, наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывают! Исключения - на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена.При отсутствии инфекционных осложнений через 3-4 (реже – до 5) сут рана ушивается первичным отсроченным швом.