Методика Мау - после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.1 – открытое вправление вывиха2 – остеотомия таза – по Киари ( на уровне вертлужной впадины), по Солтеру ( седалищная вырезка-спина илиака антериор инфериор), по Соколовскому ( тройная)3 – остеотомия бедра – задняя ротационная (отсекаем большой вертел), костно-пластическая реконструкция проксимального отдела бедра, двойная удлиняющая, деторсионная с эпифизиодезом, с аппаратом внешней фиксации.Раннее выявление в роддоме:осмотр неонатолога, акушерки, УЗИ (Сканирование тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выполняется с использованием линейного датчика с частотой 5–7,5 МГц. Краткость обследования определяется клиническими показаниями или принятыми стандартами. Преимущества УЗИ диагностики по сравнению с рентгенографиейпозволяет выявить ядро окостенения головки бедренной кости на 1–2 месяца раньше, не сопровождается лучевой нагрузкой, возможность визуализации положения лимбуса).Ортопедическая помощь и профосмотры: После окончания лечения необходима профилактика рецидивов и длительное диспансерное наблюдение до завершения роста. Важной составляющей успешного конечного результата лечения является диспансеризация данной группы детей до завершения роста скелета, то есть до 14–15 лет. Данное наблюдение и лечение проводится в амбулаторных условиях детскими ортопедами и хирургами.3.3.2 Врожденная косолапость. Частота. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клинические признаки в различных возрастных группах. Лечение в зависимости от степени выраженности патологии и возраста ребенка. Реабилитация пациентов.
Врожденная косолапость– врожденная контрактура суставов стопы, проявляющая подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края (супинацией) приведением переднего отдела (варусом) с одновременным увеличением свода.Деформация занимает одно из первых мест среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата и составляет до 40% деформации нижних конечностей.
Частота данного заболевания колеблется в пределах 1 – 2 случаев на 1000 новорожденных.
Этиология: мышечная теория – аномальное расположение мышц и связок стопы, нейрогенная теория – нарушения иннервации малоберцовых мышц, костная теория – изменение костей предплюсны – диспластический процесс, Теория задержки внутриутробного развития стопы.
Патологическая анатомия. При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. Эти мышцы меньшего размера. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, богатой коллагеном, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени. Обширный синтез коллагена в связках, сухожилиях и мышцах продолжается до 3–4 лет и является причиной рецидива. При косолапости связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину. Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации.
При клиническом осмотре -
отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повернута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведен, увеличен свод стопы, у ряда пациентов имеется глубока кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса.
-
Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объем активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен.
-
У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе.
-
С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш – гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковой поверхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе).
Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы.
Лечение.
Консервативное лечение начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию.
-
0-1 год жизни: Назначают лечебную гимнастику 3–4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней – реадрессация с этапным гипсованием ( устранение приведения, пронационная ротация стопы, растяжение голеностопа и антиэквинизация). Продолжительность упражнений 3–5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. Лечение новорожденных и детей первых месяцев жизни независимо от степени тяжести деформации проводится этапными гипсовыми повязками. Гипсовые повязки накладываются обязательно от средней-верхней трети бедра до кончиков пальцев.
-
1-3 год: операция Зацепина – Z-образное удлинениесуходилий мышц.
-
3-12 лет : операция Зацепина + дистракционный аппарат, лавсанопластика стопы, пересадка мышц, астрагалэкстомия – полное удаление таранной кости.
-
Старше 12 лет – Зацепина + дистракционный аппарат , удлиняющий артродез стопы.
Реабилитация1. Лечебная корригирующая гимнастика и массаж. Пассивную корригирующую гимнастику проводят без боли и насилия. Ребенок не должен плакать во время гимнастики. Продолжительность упражнений 3--5 мин. Гимнастику сочетают с массажем мышц стопы и голени. При лечении врожденной косолапости необходимо активизировать движения стопы, особенно функцию малоберцовых мышц.2. Ночные туторы из гипса, а при возможности -- из полимерных материалов (поливик).3. Аппликации озокерита и парафина; 2--3 курса по 15--25 процедур.4. Электростимуляция малоберцовых мышц.5. Ритмическая фарадизация перонеальных мышц и пронаторов стоп; 2--3 курса по 15 процедур.6. Иглотерапия для стимуляции двигательных центров.7. Общие и местные ванны.8. При двусторонней косолапости назначение набоек под передний отдел обуви для компенсации высоты каблука. При односторонней косолапости назначение ортопедической обуви по показаниям.9. Применение деротационных тянок.
3.3.3. Врожденная мышечная кривошея.Частота. Этиология. Патологическая анатомия различных видов кривошеи. Классификация. Клинические признаки. Лечение в зависимости от степени выраженности, вида патологии, возраста ребенка. Реабилитация пациентов.Врожденная мышечная кривошея – стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием (возможно травмой или миозитом перинатальном периоде), сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шей-ном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях – деформацией черепа, позвоночника и надплечий.Среди врожденной патологии опорно-двигательного аппарата ВМК составляет 12,4 %, занимая по частоте третье место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости.Этиология: травмы ГКС мышцы при рождении, ишемический некроз мышцы, инфекционный миозит.Ведущими элементами патогенеза кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящие к ее фиброзному перерождению. Гистологические исследования пораженных участков мышечной ткани обнаруживают атрофические, дистрофические и некробиотические процессы в мышечных волокнах, сочетающиеся с разрастанием соединительной ткани различной степени зрелости – от грануляционной до рубцовой. Пораженная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны шеи. Натяжение мышцы за счет укорочения сближает точки ее прикрепления. В силу того, что грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей – грудинной и ключичной, это приводит к наклону головы пациента в пораженную сторону с одновременным поворотом ее в противоположную. Так формируется основной симптом заболевания – порочное положение головы, называемое врожденной мышечной кривошеей. В результате постоянного неправильного положения головы развиваются вторичные приспособительные изменения позвоночника и черепа.Классификация кривошеи:
врожденная мышечная кривошея, болезнь Гризейля (ротация атланта из-за мышечной контрактуры), синдром Клиппеля- Фэйля ( синостозы шейных позвонков) , шейные ребра ( нарушение процесса редукции зачатков ребер), костная кривошея ( врожденные клиновидные позвонки и аномалии С1).Виды врожд мыш кривошеи: