Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующими внутриутробными и постнатальными изменениями элементов тазобедренного сустава – гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, у новорожденных головка бедра всегда больше размера вертлужной впадины, отмечается чрезмерный поворот верхнего конца бедра вместе с головкой кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. В первые месяцы жизни ребенка с данной патологией головка бедра смещена кнаружи и незначительно кверху. Постепенно с возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным при подвывихах и более выраженным при вывихах. Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры уплощённой впадины, уменьшенной головки и суставного хряща, суставной сумки, связок и мышц. Уплощение вертлужной впадины увеличивается и за счет утолщения хрящевого слоя дна впадины и развития избыточной соединительной ткани за счёт поперечной и круглой связок.Патологическая анатомия. Поскольку при рождении вывих отсутствует, компоненты тазобедренного сустава, за исключением капсулы и круглой связки, относительно нормальные. Тазовое предлежание плода в матке обусловливает некоторые отклонения формы хрящевой поверхности вертлужной впадины. Вывих бедра приводит к дисплазии вертлужной впадины, чрезмерной антеверсии бедренной кости и контрактуре соответствующих мышц.Степени дисплазии.1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем
, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху.
Клинические симптомы у новорожденных: Достоверные
1 – симптом Маркса–Ортолани (симптом соскальзывания, симптом «щелчка»).: у лежащего на спине ребенка ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. Медленно, избегая форсированных движений, бедра разводятся в стороны. При отведении бедра, когда отведение достигает 45–50°, головка бедра вправляется в вертлужную впадину. При обратном движении – приведении – головка вывихивается. Это вправление и последующее вывихивание осязается руками в виде толчка, определяется визуально и, при крайней степени выраженности симптома, слышно на расстоянии в виде щелчка.
2 – симптом Барлоу . Первая часть определения симптома осуществляется путем давления кнаружи первыми пальцами, располагающимися в проекции малого вертела. Головка бедра при наличии патологии выскальзывает из вертлужной впадины. Вторая часть симптома выполняется давлением пальцами со стороны большого вертела снаружи внутрь. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину.
3 – симптом ротационной нестабильности . Если при внутренней ротации и незначительной осевой нагрузке головка бедренной кости переходит через задний край диспластичной вертлужной впадины и вывихивается, а при выполнении наружной ротации она вправляется – диагностируется врожденная патология тазобедренных суставов.
Предположительные
1 – ограничение пассивного отведения бедер. У новорожденных отведение бедер возможно до плоскости стола (до угла 90°), к концу первого месяца жизни оно уменьшается до 80°, а к 7–9 месяцу до угла 60–70°. Достоверным признаком считается ограничение отведения до угла 40–50°.
2 – асимметрия кожных складок. При правильной укладке новорожденного на спину с выпрямленными ногами, когда передние верхние ости подвздошных костей, коленные и голеностопные суставы располагаются на одном уровне, в норме у здорового ребенка определяются три кожные складки, симметрично расположенные на переднее-внутренней поверхности бедер – паховые, аддукторные, надколенные. Они, как правило, одинаковые по длине и глубине.
3 – относительное укорочение нижней конечности при одностороннем вывихе. Определяется у новорожденных методом сопоставления, при сгибании ног в тазобедренных суставах до прямого угла, а в коленных полностью.
4- отсутствие головки бедра в бедренном треаугольник5- уплощение ягодичной области.Клинические симптомы у детей старшего возраста:· позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце;· нещадящая хромота на больную ногу;· верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона;· положительный феномен Тренделенбурга («умение ходить на вывихнутой ноге»);· симптом неисчезающего пульса на a. dorsalis pedis при давлении на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии;· симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области);· симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;· симптом Эттори - максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в области коленного сустава);· симптом Дюпюитрена или «поршня» (как симптом пружинящего сопротивления при травматических вывихах бедра);· нарушение треугольника Бриана;· отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка;· поясничного лордоз увеличен· + симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (+ограничение отвердения, +наружная ротация, +укорочение).Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появля-ется в 3,5 месяца).Раннее выявление дисплазии тазобедренного сустава и лечение детей на первом году жизни. Консервативное (вытяжение по Мау) и оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей и подростков. Раннее выявление патологии в родильном доме. Профилактические осмотры детей. Организация ортопедической помощи детям в Республике Беларусь.Чтение рентгенограмм ребенка в этом возрасте представляет определенные трудности
, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.
Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:
1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;
2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;
3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).
Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава. Для ее построения небходимо:
1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);
2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра - высота h (в норме равна 10 мм.);
3. от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - a. В норме он равен 26º-28,5º.
4. Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм.
Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:
Степень дисплазии
|
a - ацетабул. угол
|
d – дистанция
|
h – высота
|
норма
|
26-28,5º
|
10-15 мм.
|
10 мм.
|
I cт. предвывих
|
> 26-28,5º
|
норма
|
норма
|
II ст. подвывих
|
> 26-28,5º
|
> 10-12 мм.
|
норма
|
III ст. вывих
|
> 26-28,5º
|
> 10-12 мм.
|
< 10 мм.
|
В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Омбредана . Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра.
У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.Консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов желательно начинать в родильном доме.Лечение в этом возрасте заключается в создании функционально правильного положения головок бедренных костей по отношению к несформированным вертлужным впадинам. Это достигается широким пеленанием новорожденных и использованием в отдельных случаях мягких отводящих шин типа подушки Фрейка. При более позднем начале лечения детей грудного возраста используют различные ортопедические отводящие шины. В настоящее время имеется около 400 видов ортопедических шин. Их можно разделить на 5 основных типов: 1 – мягкие отводящие шины – подушки (подушка Фрейка) ; 2 – лямочные устройства – стремена Павлика; 3 – ортопедические шины (шина Ситенко, Волкова, Розена, ЦИТО, ортопедическая шина с плечевыми ремнями и манжетками на бедра – Лашковского–Мацкевича); 4 – ортопедические аппараты жесткой конструкции (аппарат Гневковского, Абакарова); 5 – шины-распорки (шина Виленского).Как правило, консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов в ортопедических шинах продолжается в течение 2–3 – 6 месяцев с периодическим рентгенологическим или сонографическим контролем центрации головки бедренной кости и формирования вертлужной впадины. На протяжении всего периода нахождения ребенка в ортопедической шине проводится физиотерапевтическое лечение, массаж. В отдельных случаях при отсутствии эффекта от лечения в ортопедических шинах используют лечение в различных функциональных гипсовых повязках. В тех случаях, когда лечение не было начато своевременно, у детей старше 7 – 10–12 месяцев для вправления и удержания головки в вертлужной впадине прибегают к постепенному щадящему вправлению путем вытяжения в течение 10–14 дней по методике Ситенко, Мау-Соммервилла