Оперативное лечение переломов пяточной кости выполняется путем использования пластин и аппаратов внешней фиксации.Переломы плюсневых костей . Переломы плюсневых костей чаще всего происходят при прямой травме. Клинически переломы плюсневых костей характеризуются болезненностью и отеком в области тыла стопы, крепитацией костных отломков при пальпации. Пальпируются диафизы и основания плюсневых костей, осуществляется стресс-нагрузка в сагиттальной плоскости и продольная на каждый палец для выявления точки наибольшей болезненности над местом перелома, которая наиболее точно определяется в течении нескольких часов после травмы. Наибольшую настороженность должен вызывать напряженный отек мягких тканей стопы,так как это является признаком компартмент-синдрома, лечение которого должно выполнятся незамедлительно.. На рентгенограммах определяются вид перелома и смещение отломков.Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения отломков накладывается гипсовая повязка: на 4 недели– при переломе одной плюсневой кости, на 8 недель – при множественных переломах. Обязательно ношение супинаторов в течение года.При переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков производятся или скелетное вытяжение, или открытая репозиция и фиксация спицами. Гипсовая повязка накладывается на те же сроки, как и при переломах без смещения.Переломы пальцев стопыПереломы пальцев стопы распознаются без особого труда. Отмечаются локальная припухлость и болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагноз уточняет рентгенография.ЛечениеПереломы I пальца без смещения лечатся иммобилизацией путем фиксации к соседнему пальцу, при этом разрешается ходьба в обуви с твердой подошвой. Лечение переломов пальцев заключается в циркулярном наложении липкого пластыря, если перелом без смещения, или накладывается скелетное вытяжение на 2–3 недели, если имеет место перелом со смещением отломков.Вывихи пальцев стопыМедиальный подтаранный вывих стопы характеризуется синдромом «приобретенной косолапости». Пятка смещена медиально, передний отдел стопы приведен и согнут, головка таранной кости пальпируется в дорсо-латеральной части стопы или возле наружной лодыжкиЛатеральный подтаранный вывих стопы характеризуется боковым смещением пятки, абдукцией и пронацией переднего отдела стопы и в 50% случаев является открытым.
Диагностика; Медиальный подтаранный вывих стопы характеризуется внутренним и подошвенным смещением ладьевидной кости относительно головки таранной кости и медиальным смещением пяточной кости. Рентгенографическим признаком латерального подтаранного вывиха стопы являются смещение ладьевидной и пяточной костей в латеральную сторону с сохранением конгруэнтности в пяточно-кубовидном суставе.Лечение.Основным методом лечения подтаранного вывиха стопы является закрытое одномоментное вправление.Вывих в суставе Лисфранка: Клиника. При осмотре выявляется болезненность и отечность в области тыла среднего отдела стопы с наличием кровоподтека по медиальному краю подошвенной поверхности. Для повреждения области сустава Лисфранка характерен положительный стресс-тест. Данный тест выполняется путем захватывания головок I и II плюсневых костей и их движения в сторону сгибания и разгибания относительно друг друга. Усиление болей при выполнении данного маневра, а также пассивной пронации и отведения переднего отдела стопы свидетельствует о положительном стресс-тесте. Рентгенографическое обследование является ключевым в постановке диагноза. Выполняются рентгенограммы в прямой, боковой и внутренней косой (под углом 30°) проекциях.Стабильные повреждения сустава Лисфранка, при которых сохраняется конгруэнтность, лечатся консервативно –путем применения гипсовой иммобилизации до в/3 голени на 6–8 недель. После снятия иммобилизации необходимо ношение стелек-супинаторов в течение 1 года. Любые повреждения сустава Лисфранка, при которых наблюдается смещение более 2 мм на стандартных или стресс-рентгенограммах рассматриваются как нестабильные. При нестабильных повреждениях методом выбора является хирургический. Конгруэнтность репозиции путем закрытого вправления и фиксации спицами Киршнера в большинстве случаев не достижима, поэтому в настоящее время большинством авторов рекомендуется открытое вправление.3.2.9. Травматические вывихи. Вывихи ключицы, плеча, предплечья, бедра, голени. Классификация. Механизм травмы. Клинические проявления. Первая врачебная помощь. Методы вправления. Лечение в посттравматическом периоде. Профилактика осложнений.Вывихи ключицы .Вывихи ключицы делятся на вывихи акромиального конца ключицы и стернального. Стернального конца – предгрудинный, загрудинный, надгрудинный. Вывихи акромиального конца ключицы классифицируются в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки и капсула акромиальноключичного сустава. По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на свежие (с момента травмы прошло не более 3 суток), несвежие (от 3 суток до 3 недель), застарелые (более 3 недель).
Механизм травмы. Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). В этот момент плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в первое ребро. Стернального конца ключицы – удар сбоку по плечу, сильный удар спереди по ключице.Клиническая картина. Ведущий симптом вывиха – боль в области акромиально-ключичного сустава. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу. При полных вывихах во время осмотра области поврежденного надплечья обращает на себя внимание ступенеобразное выпячивание ключицы, резкая болезненность . Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключицы она опускается, при прекращении внешнего воздействия – поднимается вновь.Рентген: Ее проводят в прямой и аксиальной проекции. Более информативны рентгенограммы, выполненные по методике Zanca илирентгенограммы функциональные. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка.Методы вправления: Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. При консервативном лечении с этой целью накладывают шины и повязки на 4–6 недель, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Это давление должно быть достаточным для вправления, но не настолько сильным, чтобы вызвать пролежень. К таким повязкам относятся: торакобрахиальная повязка Шимбарецкого с компрессирующим винтом, повязка Погорельского, шина ЦИТО. Оперативное лечение - Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами Если фиксация окажется состоятельной, то через 4–6 недель, когда поврежденные связки срастутся, спицы удаляют. Для более прочной фиксации ключицу можно фиксировать винтом к клювовидному отростку лопатки .
Осложнения: неостоятельная фиксация, гетеротопическая оссификация, миграция фиксатора, болезненный рубец, артроз акромеально-ключичного сустава.
Вывихи плеча. По отношению к лопатке
различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный), нижний (подсуставной) и задние. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими – от 3 дней до 3 недель, застарелыми – если прошло 3 недели и больше.
Механизм травмы.
Передние вывихи возникают, как правило, в результате непрямой травмы: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации. При этом большой бугорок плечевой кости упирается в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток. Головка плеча соскальзывает кпереди, действуетна переднюю стенку капсулы – она разрывается или отрывается от шейки лопатки в месте суставной губой (повреждение Банкарта). Соударение переднего края суставной впадины с задне-наружным сектором головки плеча ведет к вдавленному костно-хрящевому перелому головки – перелом Хилла-Сакса.
Задние вывихи возникают при прямой травме, головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.
Клиническая картина и диагностика. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и нарушение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Пациент здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку.
Осложнения – повреждение нервов(подмышечный), сосудов, перелом бугорка плечевой кости.
Методы вправления. Все их можно разделить на три группы: ротационно -рычажные(Кохера); тракционные (Джанелидзе, Гиппократа); способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава.
-
Способ Кохера:пациента сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга: I – вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; II – продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; III – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; IV – производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.
-
Вправление вывиха по Гиппократу:пациент лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область пациента. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.
-
Способ Джанелидзе . Это наиболее физиологичный, атравматичный способ, основаннный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. пациента укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и пациента оставляют на 20–30 мин.– происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье пострадавшего, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.
-
Способ Чаклина:пациента укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.
Дальнейшее лечение: Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению – артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать задней гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 недель, для лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После снятия иммобилизирующей повязки назначают ЛФК для плечевого сустава.Вывихи костей предплечья по частоте, занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18–27%. Различают передние, задние, расходящиеся вывихи предплечья. При переднем вывихе обе кости предплечья смещены кпереди от блока плечевой кости. При заднем вывихе кости предплечья находятся кзади от блока плечевой кости. При расходящемся вывихе локтевая кость смещается кзади от блока плечевой кости, а лучевая кпереди. Механогенез. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи возникают обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Вывихи являются следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок и капсулы сустава. Клиника. Пациентов беспокоят сильные боли в локтевом суставе, невозможность движений, при попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистого сопротивления». При задних вывихах предплечья рука согнута в локтевом суставе (рис. 67). За счет смещения предплечья проксимально создается впечатление его укорочения. Локтевой отросток выстоит кзади и образует ступеньку по задней поверхности. Характерно нарушение треугольника и линии Гютера. Передние вывихи – при осмотре рука разогнута в локтевом суставе, плечо кажется укороченным, предплечье – удлиненным и находится в положении супинации. Пальпаторно на месте локтевого отростка определяется западение, по передней поверхности – выпячивание .Диагностика:рентгенологическое исследование в 2 проекциях подтверждает смежение проксимальной части предплечья кпереди или кзади от блока плечевой кости.Вправление заднего вывиха предплечья. Пациента укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча, большие пальцы рук находятся на локтевом отростке и головке лучевой кости. Хирург и помощник производят тракцию по оси плеча, при этом предплечье находится в положении супинации, надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.