Вправление переднего вывиха. Пациента укладывают на спину, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, осуществляя тракцию по оси одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.Осложнения: проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы или костного фрагмента.Дальнейшее лечение: Иммобилизация осуществляется задней лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений под углом 90° сроком на 1,5–2 недели. С первых дней пациенту рекомендуется выполнять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и гематомы в области локтевого сустава. Со 2–3 дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты приступают к восстановительному лечению. Противопоказаны тепловые процедуры, массаж области локтевого сустава, пассивная ЛФК. При длительной иммобилизации развиваются тяжело устранимые контрактуры. Тепловые процедуры, пассивная ЛФК и массаж способствуют образованию периартикулярных оссификатов и потере функции сустава.Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние. Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах бедро согнуто, приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше ее. Для передних в^ывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из сустава головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера - Нелатона дополняет клиническую картину вывиха.
Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра. Лечение. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дите-рихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки бедренной кости. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра - подвздошный и седалищный, а также передние или запирательные вывихи. При с п о с о б е Д ж а н е л и д з е больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 1 0 - 1 5 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелкающим звуком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах. Вправление по способу Кохера производится при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит тягу вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри . Результат вправления обязательно контролируют рентгенографией. После вправления конечность укладывают на шину Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг, через 3-4 нед разрешают ходьбу с костылями и активную реабилитацию, через 14-16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Открытое вправление вывиха - тяжелое, травматичное вмешательство, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.
Вывихи голени. Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и болынеберцовой костей. Признаки: выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении, в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва. Поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей. Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем. После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом 150-160°) в течение 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится его пластическое восстановление.Пронационный подвывих головки лучевой кости. Механизм травмы. Клинические проявления. Лечение.Подвывих головки лучевой кости у детей Возникают у детей в возрасте 2–5 лет. Кольцевидная связка удерживает головку лучевой кости в ее нормальном положении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с лучевой, развиты слабо. Механизм травмы: При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевидная связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисает вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. поднимание ребенка Вверх для предохранения его от падения или во время игр, при одевании и раздевании ребенка, поднимании ребенком тяжелых предметов, падении ребенка на вытянутую руку или с «подвертыванием» руки.
Клиника. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При этом может жаловаться на боли не в локтевом суставе, а в плече, предплечье и даже кисти. При обследовании сгибание и разгибание ограничены. Лечение. Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Для устранения подвывиха врач осуществляет тягу за кисть, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем, надавливая большим пальцем на предплечье в области головки лучевой кости, предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком и сгибанием в суставе, свидетельствуют о вправлении. После вправления иммобилизация осуществляется мягкой повязкой на срок 2–3 дня.Помощник фиксирует плечо пострадавшей руки в положении супинации. Хирург рукой, одноименной с вывихнутой рукой больного, захватывает кисть по типу «рукопожатия», а другой рукой обхватывает локтевой сустав таким образом, чтобы большой палец располагался на головке лучевой кости. После этого производится тракция по оси предплечья с одновременным его разгибанием. Достигнув максимального разгибания, все время не ослабляя тяги по оси предплечья, хирург переходит ко второму этапу вправления: супинирует и сгибает предплечье, одновременно надавливая большим пальцем другой руки на головку лучевой кости. Иногда при вправлении ощущается характерное щелкание. После удавшегося вправления (конечность свободно удерживается в супинированном и согнутом положении в локтевом суставе) фиксируют локтевой сустав в положении сгибания под углом 60-70° при супинированном предплечье на срок 2-3 дня мягкой повязкой по Жюде. После снятия у детей повязки функция конечности быстро восстанавливается при обычном режиме, без назначения специального лечения. Повреждение кольцевой связки создает условия, благоприятствующие рецидиву вывиха. Гипотония мускулатуры также является одной из причин, предрасполагающих к возникновению вывиха. Следует рекомендовать в случаях повторных вывихов в целях профилактики активную и пассивную гимнастику, которую целесообразно начинать через 8-10 дней после вправления.3.3. ортопедия3.3.1 Врожденный вывих бедра. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Степени дисплазии тазобедренного сустава и их характеристика. Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей старшего возраста. Рентгенологическая семиотика различных степеней дисплазии тазобедренного сустава.
Врожденный вывих бедра – врожденное заболевание тазобедренного сустава, при котором отмечаются патологические изменения в анатомическом строении проксимального отдела бедра и децентрация измененной головки бедренной кости по отношению к недоразвитой вертлужной впадине.О причинах врожденного вывиха бедра имеется много теорий: 1. Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки. 2. Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов. 3. Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие. 4. Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек - Наура (1957). 5. Патологическая теория Правица (1837). 6. Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936). 7. Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ). 8. Теория задержки развития тазобедренных суставов –9. Вирусная теория Радулеску. 10. Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов. 11. Дисплазия нервной системы – (). 12. Наследственная теория . В сумме –полиэтиологическое заболевание с первичным поражением тазобедренного сустава.