Повреждение боковых связокКлиника. После травмы возникает боль по внутренней стороне колена. Выраженность боли зависит от степени разрыва. Если повреждается глубокая часть внутренней боковой связки, которая непосредственно граничит с полостью коленного сустава, возникнет гемартроз. Выделяют три степени разрывов внутренней боковой связки (рис.196): I степень –частичный разрыв связки, не сопровождается нестабильностью коленного сустава. Частичный разрыв возникает либо в поверхностной, либо в задней части связки. Выраженность симптомов минимальна. Восстановление при таком повреждении внутренней боковой связки наступает через 1– 2 недели после травмы. II степень – такие повреждения тоже являются частичными. При II степени повреждаются обе части связки. Боль и отек более выражены. Поскольку при II степени повреждается большее число волокон связки, то возможно развитие нестабильности. Для восстановления обычно требуется 3–4 недели. III степень – полный разрыв внутренней боковой связки. Это приводит к развитию нестабильности. Лечение может потребовать 5–7 недель. Неполные разрывы (I или II степень), как правило, возникают в результате бесконтактной ротационной травмы (кручение на ноге), полные (III степень) – из-за удара снаружи по бедру или верхней части голени. Неполные разрывы часто более болезненны, чем полные. Для определения нестабильности выполняют вальгусварус – стресс-тест, то есть насильственное отклонение голени кнаружи-кнутри. Тест выполняют в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов, поскольку именно в этом положении связка в норме натянута. Врач выполняет этот тест на здоровой и на пострадавшей ноге и сравнивает полученные результаты«Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Самым достоверным диагностическим методом у пациентов данной группы является артроскопия. Переломы диафиза костей голени: механизм повреждения. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Повреждения связок голеностопного сустава: дифференциальная диагностика, лечение. Переломы лодыжек: классификация, клинические проявления, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения.Механизм травмы. Переломы голени возникают как следствие воздействия прямой и непрямой травмы. Переломы диафиза голени вызванные прямой бытовой или спортивной травмой, а также высокоэнергетические повреждения – автомобильные дорожно-транспортные происшествия, травмы при падении с мотоцикла, автоаварии с пешеходами, как правило, бывают открытыми, оскольчатыми, многофрагментными. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение закрытых винтообразных переломов костей голени.
Клиника и диагностика.Переломы костей голени сопровождаются симптомами, характерными для всех диафизарных переломов. При сборе анамнеза необходимо учитывать механизм травмы, а также высокоэнергетический характер травмы. Особое значение при переломах костей голени придается наличию сопутствующих заболеваний, которые могут значительно нарушать консолидацию, а также приводить к развитию осложнений в процессе лечения. При осмотре на уровне повреждения определяется деформация оси голени, выступающий под кожей центральный отломок. Кожа над ним напряжена, бледна. Через несколько часов развивается отёк голени, возможно образование фликтен. При пальпации определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Нарушена опорность ноги. При изолированном переломе малоберцовой кости клинические признаки не выражены. При переломах костей голени следует обязательно исследовать пульс на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior. Если пульс отсутствует, необходимо провести доплеровскую сонографию, а при признаках нарушения кровообращения ангиографию нижней конечности. Рентгенограммы производят в двух стандартных проекциях с обязательным захватом коленного и голеностопного суставовЛечение. Изолированные переломы большеберцовой кости без смещения отломков лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную. Гипсовой повязкой лечат так же репонируемые и легко удерживаемые переломы у детей.Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом по-стоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавше-го в течение 4-х недель.После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.Оперативное лечение:открытые· осложненные· изолированные переломы б\б кости· нерепонируемые скелетным вытядением· при интерпозиции мягких тканейПри переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только больше-берцовой кости.Повреждение связок голеностопного сустава. Механизм травмы. Чаще всего происходит подворачивание стопы внутрь с её приведением. При этом торанная кость смещается кнутри и кпереди, вызывая частичный или полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает передняя торанно-малоберцовая связка.
Диагностика. Сразу после травмы появляется припухлость мягких тканей кпереди и книзу от наружной лодыжки, которая в последующем сменяется выраженным отёком и подкожной гематомой. Движения в суставе ограничены из-за болей. Пассивная супинация и аддукция особенно болезненны. При пальпации боль локализуется кпереди и книзу от наружной лодыжки и почти отсутствует по её задней поверхности. Пассивное смещение таранной кости кпереди и кнутри свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок. Рентгенография в двух проекциях исключает перелом костей. Первая помощь заключается в фиксации сустава 8-образной повязкой, аналгетики, местно холод. Лечение. При частичном повреждении (небольшой отёк мягких тканейи невыраженная подкожная гематома) наружных боковых связок голеностопный сустав иммобилизируют 8-образной повязкой из эластичного бинта сроком на 2–3 недели. Можно использовать стандартные эластичные фиксаторы «голеностоп». При полном разрыве боковых связок накладывают U-образную гипсовую лонгету до верхней трети голени. После спадения отёка, лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 6 недель. В течение года рекомендуется наложение супинаторов. Если полный разрыв связок не был диагносцирован и лечение проводилось неправильно, развивается привычный подвывих стопы. Пациенты жалуются на неустойчивость в суставе и частое подворачивание стопы. В таких случаях приходится осуществлять хирургическое восстановление торанно-малоберцовой связки.Переломы лодыжек – пронационный и супинационный.Пронационный : повреждение внутр поверхности голеностопа· разрыв дельтовидной связки; · отрыв дельтовидной связки с фрагментом верхушки внутренней лодыжки; · горизонтальный перелом внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного суставаПовреждение внешн поверхности голеностопа · перелом наружной ло-дыжки на уровне щели сустава без повреждения синдесмоза; · перелом н/3 малоберцовой кости с разрывом синде-смозаподвывих стопы кнаружи.Супинационный: повреждение внутр поверхности голеностопа · косой или вертикальный перелом внутренней лодыжкиПовреждение внешн поверхности голеностопа · разрыв наружно боковой связки; · отрыв ее с фрагментом верхушки наружной лодыжки; · горизонтальный перелом наружной лодыжки на уровне щели
голеностопного сустава без повреждения синдесмоза
Подвывих стопы кнутри.
Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края больше-берцовой кости.
Клиника
· боли в поврежденном суставе,
· потеря опороспособности ноги,
· деформация сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы,
· ограничение активных и пассивных движений.
Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава
Лечение
Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными ши-нами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фик-сацией стопы.
Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный – одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «са-пожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).
При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкож-ном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.
Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы:
· При пронационных переломах пятке придают положение супинации;
· При супинационных переломах стопа занимает0-положение;
· При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20° .
· При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении по-дошвенного сгибания под углом 10°-20°.
Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностоп-ным суставом во избежание сдавления конечности.
Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в ста-ционар.
Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят
· сразу после вправления;
· через 6-7 дней (после спадения отека);
· при смене повязке.
Оперативному лечению подвергаются
· открытые переломы,
· при безуспешной двухразовой репозиции,
· появлении вторичного смешения в гипсовой повязке.
Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.
Переломы пяточной кости: механизм травмы, клинические проявления, диагностика, лечение. Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Вывихи пальцев стопы. Диагностика, лечение.
Механизм травмы. Переломы пяточной кости возникают в результате низкоэнергетической травмы (переломы без смещения или переломы с незначительным смещением отломков) и высокоэнергетической травмы – падение с высоты или в результате дорожно-транспортного происшествия (многооскольчатые, внутрисуставные переломы со значительным смещением).Клиника. Проявляется резкой или умеренной болью в области пяток, усиливающейся при пальпации и осевой нагрузке. Характерна выраженная отечность, фликтены (проявляющиеся через 36 часов после травмы), кровоподтек распространяющийся на подошвенную поверхность (симптом Мондора), видимая деформация в виде удлинения либо расширения пяточной области, нарушение функции. Открытые переломы встречаются редко, чаще с медиальной поверхности пятки либо в области пяточного бугра. В 10% случаев переломы пяточной кости сопровождаются развитием компартмент-синдрома стопы.Диагностика. Выполняется рентгенография в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Наибольшее значение в рентгендиагностике имеет боковая проекция. На боковой проекции оценивают степень импрессии задней суставной фасетки, величину угла Белера (N=20-40°), угла Гиссана (N=120-145°) и смещение «таламического» фрагмента. Угол Гиссана формируется двумя линиями: одна проводится вдоль верхней поверхности переднего отростка, вторая – вдоль задней суставной поверхности пяточной кости. Угол Белера формируется линией проведенной от высшей точки пяточного бугра к высшей точке задней суставной фасетки, вторая линия от высшей точки задней суставной фасетки к высшей точке переднего отростка пяточной кости. Продолжение второй линии кзади формирует угол Белера (рис. 220В). Для детализации характера перелома и выработки тактики лечения используется РКТ.При консервативном методе лечения накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую после спадания отека переводят в циркулярную гипсовую повязку. Непрерывная гипсовая иммобилизация накладывается на 8 недель с моделированным продольным сводом и затем съемная на 3–4 недели. Нагрузка массой тела запрещена в течение 10–12 недель. После чего пациент должен носить стельки-супинаторы в течение 1 года. Рентген-контроль выполняется на 6 и 12 неделях после травмы или операции.При наличии противопоказаний к оперативному лечению проводят лечение методом скелетного вытяжения по А.В. Каплану. Спицу проводят за пяточный бугор с грузом по оси 8 кг. На 3–4 день груз уменьшают до 6 кг и к этой же спице подвешивают груз 4-8 кг. Через 5 суток оба груза уменьшают до 4 кг. На 7–10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения.