При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.
Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях коленного сустава. Возникают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск повреждается чаще, чем наружный.
Классификация: наружного/внутреннего, «ручка лейки»+-смещение, поперечный разрыв+-смещение, неполный разрыв+-смещение.
Механизм травмы - ротация (поворот) туловища к внутри при фикси-рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе.
Клиника -
В остром периоде травмы возможен гемартроз, но только при паракапсуляр-ных отрывах мениска. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Одна-ко тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногд
исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони"). В сложных случаях решающим для установления диагноза является исследование коленного сустава с помощью ядернорезо-нансной томографии (МРТ).
-
Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический диа-гноз имеющегося повреждения:
1. симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный ме-ниск и форсированном разгибании коленного сустава;2. симптом Турнера на стороне поврежденного мениска коленного сустава может появиться зона нарушения кожной болевой чувствительности: по-вышение ее (чаще), снижение или инверсия;3. при ходьбе по лестнице вниз - усиление боли в суставе;4. усиление боли в суставе при сидении по-турецки (при повреждении задне-го рога мениска);
5. "щелчек" Чаклина - при движении в коленном суставе с наружной сторо-ны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружно-го мениска, при этом ощущается щелчок;6. симптом Чаклина - отчетливый контур портняжная мышца на фоне гипо-трофии четырехглавой мышцы бедра;7. приведение или отведение разогнутой голени вызывает усиление болей со стороны поврежденного мениска;8. болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом;9. симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечно-стью, имитирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой);10. симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну-тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при паль-пации выявлялась локальная болезненность.Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.ЛечениеВ острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией ко-нечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.При блокаде коленного сустава: пункция, удаление жидкости и введение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправля-ют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положе-нии ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают,движения делаются свободными. Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция.Хирургическое лечение показано при повторных блокадах, стойком болевом синдроме и подтверждении диагноза специальными исследованиями.Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия). Используются стандартные нижние артроскопические доступы: Нижний латеральный доступ , Нижний медиальный доступ. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.
При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно - разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического зонда, при необходимости использование других доступов. Опыт показал, что информативность артроскопии в диагностике повреждений менисков достигает 96-97%. Ошибки клинической диагностики составляют около 50%. Наиболее частыми причинами ложноположительного диагноза повреждения мениска могут быть: травматическая патология хряща, разрыв противоположного (клинически диагностированному) мениска, синдром медиопателярной складки.Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).Повреждения связочного аппарата коленного сустава: боковых и крестообразных связок, собственной связки надколенника. Клинические признаки. Диагностика повреждений связок коленного сустава.Механизм травмы ПКС: кручение на опорной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте (резкое торможение, приземление после прыжка) и прямая травма – удар по голени, бедру, колену. Если травматическое воздействие будет выраженным,возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава называют «несчастливой триадой».Для разрыва задней крестообразной связки нужно сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва – удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных происшествиях и при занятиях спортом.Клиника. Повреждению крестообразных связок обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве этих связок пациент может отмечать треск. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или кзади.При разрыве связок в полость сустава попадает кровь – такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава затруднительно. Более тщательное обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило, к этому моменту обнаруживается и нестабильность коленного сустава. · симптом "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи;
· симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообраз-ной связки;
· неустойчивость коленного сустава при ходьбе;
· избыточная ротация голени внутрь;
Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлости и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I–II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратойее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза.
Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов – артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая –от 5 до 10 мм, и третья – свыше 10 мм.
Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.
Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу. При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС
Для оценки состояния задней крестообразной связки выполняют тест Годфри. Согнув колено и бедро пострадавшего до прямого угла, наблюдают западение голени – образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха
Тест Лахмана. При слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже названиене «переднего выдвижного ящика», а Лахмана. Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра . Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20–30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени впередТест Лози (Losee) выполняют следующим образом. Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передневнутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150°, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчетливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается пациентом как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.