Клиника.Переломы бедренной кости сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей (1000–1200мл). Эти факторы обусловливают нередкое развитие травматического шока, а если его нет на момент поступления в стационар, то подобных пациентов следует считать «шокоопасными» и проводить им соответствующую инфузионную противошоковую терапию с адекватным восполнением кровопотери, особенно при оперативном лечении. Клинические признаки перелома бедра:1– пассивное положение нижней конечности с наружной ротацией дистального фрагмента, 2– абсолютное укорочение бедра, по сравнению со здоровой конечностью (до 8–10 см), 3– напряжение мягких тканей на уровне перелома вследствие большого кровоизлияния, 4 – дополнительные кожные складки над надколенником вследствие укорочения конечности, 5 – выражена подвижность отломков. Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов– необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Рентгенологическое обследование бедренной кости проводится в двух проекциях с захватом тазобедренного и коленного суставов.Лечение. Консервативное лечение включает использование гипсовых повязок, скелетного вытяжения. В настоящее время консервативное лечение используют в тех случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лечению, связанные с сопутствующей патологией и особенностями перелома.При переломах типа А без смещения фрагментов возможна фиксация кокситной или гонитной гипсовой повязкой в течение 8–10 недель. Через 10–14 дней после наложения повязки необходим рентгенконтроль для исключения вторичного смещения. После снятия гипсовой повязки – реабилитация 4–6 недель (ходьба с опорой на костыли, а затем – с тростью).В зависимости от уровня перелома система скелетного вытяжения имеет свои особенности. При переломах в верхней трети спицу Киршнера проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30–40° и сгибание в тазобедренном суставе под углом 50–70°, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента. При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями. При переломах бедренной кости в
нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости. Оперативное лечение. Оптимально, если хирургическое вмешательство может быть проведено в ближайшие 24 часа после получения травмы. Ранняя стабилизация перелома бедренной кости особенно важна для пациентов, имеющих множественные повреждения. Интрамедуллярная фиксация с использованием современных блокирующих систем считается стандартной методикой для лечения переломов средней трети бедренной кости. При этом выполняется закрытая репозиция с последующим внеочаговым введением интрамедуллярного фиксатора. Это позволяет снизить кровопотерю и сохранить периостальное кровоснабжение бедренной кости. Внешняя фиксация стержневыми или спицестержневыми аппаратами.Показания: открытые и оскольчатые переломов бедренной кости. Недостатки метода: инфицирование мягких тканей вокруг стержней (приводящее иногда к остеомиелиту); ограничение движений в коленном суставе, связанное с прохождением стержней через мягкие ткани; необходимость ухода за стержневым аппаратом и постоянного врачебного контроля.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез может быть использован в качестве временной иммобилизации, с последующим применением других методов оперативного лечения, а может выступать и в качестве окончательного метода стабилизации. Фиксация металлическими пластинами.Преимущества: возможность добиться анатомического вправления костных фрагментов. Недостатки: используется хирургический доступ большой длины (20–30 см), что увеличивает кропотерю и риск инфицирования послеоперационной раны. Повреждаются мягкие ткани, в том числе четырёхглавая мышца бедра, с последующим уменьшением её силы, что способствует развитию миогенной контрактуры в коленном суставе. Нарушается васкуляризация костных фрагментов. Современные пластины представляют собой погружной стержневой аппарат за счёт возможности блокирования шурупов в пластине (пластины LCP), что в меньшей степени нарушает кровообращение кости и оптимизирует заживление перелома.Сроки сращения – 8-10 недель + в-6 недель реабилитации.Так как при переломе бедра, особенно в нижней трети, возможно повреждение сосудов и нервов – профилактика : При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.Амбулаторное ведение: своевременный рентген-контроль, назначение препарато кальция и вит. Д3, остеоденситометрия, ЛФК с щадящей механической нагрузкой.3.2.8. Повреждения коленного сустава, голени и стопы. Переломы надколенника: варианты переломов и механизм травмы, клинические проявления, диагностика, методы леченияНеобходимо различать варианты перелома надколенника без расхождения и с расхождением отломков (с образованием диастаза), что имеет значение для выбора оптимального метода лечения. Также варианты: горизонтальный без/с смещением, отрыв нижнего края, многооскольчатый с/без смещения, вертикальный остеохондральный.
Механизм: Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы. Переломы надколенника происходят при падении на согнутое колено, ударе коленом о твердый предмет, прямой травме .Чаще встречаются горизонтальные переломы, так как к верхней части надколенника крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая тянет надколенник вверх.Клиника· боль· деформация сустава после травмы;· гемартроз;· потеря опороспособности ноги· невозможность поднять выпрямленную ногу· при пальпации - щель между фрагментами надколенникаИнтенсивность болевого синдрома зависит от вида перелома и силы травмирующего фактора. Болевые ощущения увеличиваются при попытке сделать опору на ногу или поднять конечность в вытянутом положении. Переломы надколенника являются внутрисуставными и сопровождаются гемартрозом, отеком и чувством распирания с резким ограничением движений. Отмечается деформация всего коленного сустава или 256 только надколенника. Классическим симптомом перелома является невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногуРентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата (волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза). При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.ЛечениеПри переломах с допустимым смещением:· пункция сустава· эвакуация гемартроза· введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина· фиксация задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом сгибания до 5°. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным су-ставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.· Гипсовую повязку снимают через 4 недели· трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.Консервативное лечение. Консервативное лечение проводится при стабильных переломах без разрыва разгибательного аппарата. Выполняется пункция коленного сустава, иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от в/3 бедра до н/3 голени в течение 6 недель. Консервативное лечение требует длительной иммобилизации, что ведет к стойкой, трудно устранимой разгибательной контрактуре. При лечении используются так же ортопедические ортезы.
Оперативное лечение. Смещение отломков надколенника более чем на 3–5мм требует оперативного лечения. Главной целью операции является не только остеосинтез, но и восстановление сухожильного растяжения. При переломе надколенника со смещением операция выполняется в экстренном порядке. Вариант остеосинтеза определяется типом перелома. Методом выбора при остеосинтезе надколенника является фиксация параллельно проведенными спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлёй. Это позволяет начать ранние движения в оперированном суставе (через 5–6 дней после операции).Переломы мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы, клинические проявления, диагностика, лечение. Повреждения менисков. Классификация. Клинические проявления. Роль и место артроскопии в диагностике и лечении внутрисуставных повреждений коленного суставаМеханизм: Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают при падении на выпрямленные ноги. Чаще повреждается наружный мыщелок.Нередко наблюдаются Т– и U-образные переломы верхнего конца большеберцовой кости со смещением и без смещения отломков.Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.