2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½ (перелом всего тела позвонка без смещения отломков);3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½ (перелом всего тела позвонка со смещением отломков).Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.Оскольчатые и «взрывные» переломы проявляются на рентгенограммах снижением высоты тела позвонка и его фрагментацией, увеличением ширины позвонка, нарушением замыкательных пластинок, уменьшением высоты межпозвонкового пространства.Консервативное лечение1)Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин (метод столов Белера). В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев. Или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, - это метод Девиса.2)Этапная репозиция (постепенна реклинация) осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции.3) Функциональный метод лечения. Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала. Этот метод детально разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг.Он делится на 4 периода: 1 период – 2–10 сутки после травмы – выполняются общегигиенические упражнения; 2 период – 10–20 сутки (у ослабленных пациентов до 30 суток) – упражнения для мышц спины и живота; 196 3 период (основной) – 20–60 сутки – максимальное укрепление мышц спины, живота и конечностей; 4 период – 60–80 сутки – подготовка к переходу в вертикальное положение и упражнения стоя. Проводят иммобилизацию перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную нагрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. Расправление сломанного позвонка при таком лечении не происходит. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется компенсаторным искривлением его смежных участков. Срок постельного режима 1,5–2 месяца. Корсет обычно не накладывают, после активизации пациента возможно использование полужесткого поддерживающего ортеза. Через 4 – 6 месяцев решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с вертикальной нагрузкой, должна быть исключена в течение первого года после травмы.
К оперативным методам лечениянеосложненных переломов тел позвонков относятся:1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).Способы лечебной иммобилизации: шейного отдела – воротник Шанца, жесткий шейный ортез, зуба 2 шейного позвонка – Галло-аппарат.Сроки сращения переломов тел позвонков: от 4 -6 месяцев при небольшой тяжести до 9-10 мес.Амбулаторное на примере аппарата Галло: после выполнения гало-корсетной коррекции и стабилизации паци-ент соблюдает постельный режим в течение 2-3 дней. Затем производитсяактивизация больного при отсутствии выраженных неврологических нарушений. Перевязка штырей и контроль степени фиксации головного кольца выполняется на третьи-четвертые сутки после операции. После устранения дислокаций и достижения необходимого клиниче-ского эффекта производится окончательная стабилизация гало аппарата.Больной может быть переведен на амбулаторное лечение. Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачом-травматологом-ортопедом или врачом-хирургом. Перевязка штырей галокольца выполняется один раз в 10 дней. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10-12 недель после операции, пациенты осматриваются специалистами.Диагностика осложненных повреждений позвоночника. Объем неотложной врачебной помощи пациентам с осложненными повреждениями позвоночника. Современные методы лечения осложненных переломов позвоночникаВиды повреждения невральных структур
1. Сотрясение спинного мозга 2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов 3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов 4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервовКак правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее.
-
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).
-
Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
-
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты
Диагностический алгоритм включает следующие этапы: а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;б) осмотр и пальпация больного; в) определение неврологического статуса пациента; г) инструментальные методы исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).
По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 типов: Тип А- полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. ВS4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности. Тип В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.Тип С– неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Тип Е- норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:
a) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот– для шейного отдела.b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий). c) СКТ (стандарт). d) Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами. e) Миелография восходящая или нисходящая. f) КТ-миелография. g) МРТ(опция).h) Соматосенсорные вызванные потенциалы. i) Вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника). Большое значение для успешного лечения повреждений позвоночника имеет правильно оказанная первая помощь. Она предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга. Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом.В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика. В лечении повреждений позвоночника основными задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.
Современные методы лечения:Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой: 1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала; 2) восстановление оси позвоночника в3-х плоскостях; 3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.Показаниями для
оперативного метода лечения являются:
-
нарастание неврологической симптоматики;
-
блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;
-
отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;
-
нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.
В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза.
Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам.
Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В РНПЦ травматологии и ортопедии разработан и применяется сетчатый титановый имплант, который позволяет использовать костные фрагменты поврежденного позвонка и отказаться от забора аутотрансплантата из крыла подвздошной кости . В зависимости от того, на каком опорном комплексе позвоночного столба выполняется вмешательство, выделяют передний (корпородез) или задний спондилодез. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой, Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез).
Внеочаговый остеосинтез также нашел свое применение в хирургии позвоночника. При переломах зуба 2 шейного позвонка успешно применяется лечение в Halo-аппарате