3.2.7 Переломы бедренной костиПереломы шейки бедренной кости, особенности регенерации кости в этой зоне, диагностика. Клинические проявления. Осложнения. Оперативное лечение. Лечение вальгусных переломов (консервативное, оперативное).В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на • субкапитальные; • интермедиарные (трансцервикальные);• базальные переломы. В зависимости от механизма травмы и величины шеечно-диафизарного угла, изменившегося в результате травмы переломы шейки бедра бывают: • абдукционные (вальгусные) - шеечно-диафизарный угол увеличивается или не изменяется (вколоченные переломы) • аддукционные (варусные) - шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает (никогда не могут быть вколоченными). * шеечно-диафизарный угол (ШДУ) в норме = 125° - 135°Особенности регенерации:Большое значение для регенерации имеет излившаяся кровь в области перелома. При наличии 7 см3 и большего количества крови при сохраненной капсуле в тазобедренном суставе возникает избыточное давление, которое может уже через 6-12 часов вызывать «тампонаду» головки с развитием признаков асептического некроза. Внутрисуставные переломы шейки бедра сопровождаются гемартрозом и блокированием венозного оттока, что приводит к энзиматическим повреждениям суставного хряща.В литературе отмечается, что на интенсивность образования костной мозоли влияет вид перелома шейки бедра. При варусном (тип III) переломе кровоснабжение страдает сильнее, чем при других переломах, так как ротированный дистальный отломок сдавливает сосуды паховой области (симптом Гирголава).В регенерации костной ткани участвуют надкостница, эндост, костный мозг, костная ткань, сосуды кости и параоссальная ткань. Особое значение в регенерации костной ткани принадлежит надкостнице.. Шейка бедра не покрыта надкостницей, сращение переломов этой области может происходить только за счет эндоста и костного мозга (первичным заживлением).Клиника. Боль локализуется в проксимальном отделе бедра, паховой области, иногда с иррадиацией в поясницу или коленный сустав. В состоянии покоя боль при переломах шейки выражена не резко. При вертельных переломах болевой синдром более выражен, а состояние пациентов тяжелее, чем при переломах шейки бедра.
Конечность, как правило, неопороспособна, активные движения резко ограничены или отсутствуют. Частичная опороспособность может быть сохранена при вколоченных переломах. При осмотре можно отметить пассивное положение конечности с наружной её ротацией, что определяется по положению надколенника и стопы. Наружная ротация более выражена при вертельных переломах и не выраженапри вколоченных переломах. Достаточно достоверным признаком перелома является невозможность активной внутренней ротации ноги на стороне перелома, но этот симптом может отсутствовать при вколоченных переломах. Через 2–3-х суток при вертельных переломах,в области большого вертела или позади него прослеживается подкожная гематома.Пальпация поврежденной конечности позволяет выявить такие симптомы, как болезненность в паховой или вертельной области, усиливающаяся при поколачивании по пятке или большому вертелу. Положение поврежденной ноги пассивное. Имеется симптом «прилипшей пятки»: пациент не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине,при попытке согнуть бедро стопа скользит по кушетке. Пассивные движения в тазобедренном суставе резко ограничены и болезненны за исключением вколоченных медиальных переломов, при которых нередко сохраняются активные движения ногой и даже возможность ходьбы с частичной опорой на неё. Измерение длины бедра позволяет выявить его относительное укорочение, что указывает на варусное смещение отломков. При варусных переломах шейки бедра большой вертел смещается кверху, что сопровождается появлением симптомов высокого стояния большого вертела. К ним относятся: 1. Положение большого вертела по отношению к линии Розер – Нелатона. Линия Розер – Нелатона соединяет передневерхнюю ость крыла подвздошной кости с седалищным бугром. Вершина большого вертела расположена на этой линии. При варусных переломах проксимального конца бедренной кости она смещается выше этой линии.2. Линия Шумахера соединяет большой вертел с передневерхней остью крыла подвздошной кости. Продолжение её на переднюю брюшную стенкув норме пересекает среднюю линию живота выше пупка. При переломах с варусным смещением фрагментов это пересечение находится ниже пупка.Симптом Алиса: на стороне перелома шейки бедра уменьшается напряжение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Пальцы исследующего легко вдавливаются в мягкие ткани между крылом подвздошной кости и верхушкой большого вертела.
Обследование пациента завершается рентгенографией тазобедренного сустава в двух проекциях. В отдельных случаях используется компьютерная томография и МРТ.Консервативное лечение.Условия для сращения переломов данной локализации неблагоприятны в связи: с возрастом пациентов (60–80 лет), особенностями кровообращения и необходимостью длительной иммобилизации перелома. Костное сращение переломов шейки бедра наступает через 6–8 месяцев.У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной декомпенсированной общесоматической патологией и высокой степенью операционного риска используется функциональное лечение без скелетного вытяжения и репозиции отломков. При этом методе пострадавшего укладывают в постель, под колено подкладывают валик для ограничения наружной ротации ноги, проводят обезболивание.Осложнения при консервативном лечении. Основной причиной развития осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, пролежни в области крестца и ягодиц, психоэмоциональные нарушения. Грозным осложнением перелома шейки бедра является развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий. Наиболее частое ортопедическое осложнение консервативного способа лечения – несращение перелома и образование ложного сустава. Оно возникает ввиду грубого нарушения кровообращения в области перелома.Оперативное лечение. Выбор конкретной методики зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей перелома согласно классификации Pauwels–Garden. Основным методом лечения является оперативный (эндопротезирование или остеосинтез). До и после операции - с помощью деротационного гипсового «сапожка». Оперативное лечение проводят на 2-3 сутки после травмы. У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя винтами, создающими компрессию по линии перелома. Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS) . Это допускает раннюю функциональную нагрузку.
Переломы вертельной зоны бедренной кости: механизм повреждения, клинические проявления, диагностика, методы леченияВертельные переломы делятся на две группы: чрезвертельные и межвертельные. При чрезвертельных линия перелома соединяет большой и малый вертела. При межвертельных переломах она проходит между вертелами, начинается по внутренней поверхности выше малого вертела и распространяется кнаружи к основанию большого вертела . Сращение вертельных переломов в связи с хорошим кровообращением и большой площадью соприкосновения отломков, намного благоприятнее, чем сращение переломов шейки бедренной кости. Консолидация переломов данной локализации наступает в сроки от 2,5–3,5 месяцев. Ложные суставы на этом уровне повреждения практически не встречаются.Клиника· боль по наружной поверхности в/3 бедра· боль усиливается при пальпации, движении, при поколачивание по пятке· положительный симптом «прилипшей пятки»· анатомическое укорочение конечности· большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона· нарушение равнобедренности треугольника БрианаЛечение вертельных переломов. Основные методы лечения – скелетное вытяжение и погружной остеосинтез. Постоянное скелетное вытяжение может использоваться как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции, а также для предоперационной подготовки. Продолжительность скелетного вытяжения как основного метода лечения при переломах без смещения составляют до 8– 10 недель. Дальнейшее ведение пациентов может быть функциональным – ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. У некоторых пациентов при переломах со смещением после снятия скелетного вытяжения конечность дополнительно фиксируют гонитной гипсовой повязкой до полной консолидации перелома (12–14 недель). Длительность использования метода скелетного вытяжения в предоперационном периоде определяется общесоматическим статусом пациента. Погружной остеосинтез при этих переломах – более травматичная операция, чем при переломах шейки бедренной кости. При погружном остеосинтезе используются различные металлические фиксаторы и конструкции . В современной травматологической практике для оперативного лечения вертельных переломов используется
блокированный гамма-гвоздь. Преимуществом данной методики является: закрытый способ остеосинтеза, способствующий снижению числа осложнений воспалительного характера и объема кровопотери; высокая механическая прочность фиксации, что позволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности; применение скользящего винта, не препятствующего компрессии по линии перелома.
Переломы диафиза бедренной кости: классификация, механизм травмы, механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома. Клинические проявления, диагностика, методы лечения. Сроки сращения. Профилактики возможных осложнений. Амбулаторное ведение пациентов с переломами бедренной кости.К переломам диафиза бедренной кости относятся переломы, располагающиеся на 5 сантиметров дистальнее малого вертела и на 5 сантиметров проксимальнее медиального надмыщелка.
Классификация. В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и ниж-ней трети. По характеру излома: поперечные, косые, оскольчатые, с наличием фрагмента в виде бабочки. Классификация переломов бедренной кости по AO. А – простой перелом, В – клиновидный перелом, спиральный клин, С – сложный перелом, спиральный, оскольчатый
Механизм травмыПереломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности, и часто сопровождаются развитием травматиче-ского шока.
МеханогенезОсобенности прикрепления мышц на протяжении диафиза бедренной кости обусловливают типичные смещения фрагментов при переломах на разных уровнях.
-
Так при переломах в верхней трети бедренной кости · центральный отломок в положении сгибания (m. Ileopsoas) и ротируется кнаружи (mm. Gluteus);
периферический отломок приводится (mm. adductor fem
. -
При переломах в средней трети на костные фрагменты оказывают действие, в основном, двусуставные мышцы и наиболее типичным является смещение по длине и ротация.
-
При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок ротируется под действием аддуктора, квадрицепса и бицепса// дистальный фрагмент, смещается (m.soleus) . Чем короче дистальный отломок, тем больше его смещение кзади, что может быть причиной сдавления или нарушения целостности сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности. Поэтому устранение такого смещения следует производить в ургентном порядке.