Клинические признаки: болезненность при пальпации; наличие раны с выступающими в нее костными отломками; деформация конечности; патологическая подвижность на уровне перелома; крепитация костных отломков;Диагностика:Анамнез. обстоятельства происшествия иммунизации против столбняка; сопутствующие заболевания (гепатит; венерические заболевания; СПИД; сахарный диабет; различные состояния, при которых длительно принимаются стероидные препараты); гемотрансфузионный анамнез (переливалась ли кровь, когда и по какому поводу). Клинический осмотр пациента с открытым переломом включает: 1. Оценку общего состояния пациента и выявление повреждений жизненно важных органов и систем 2. выявление симптомов перелома (переломо-вывиха, вывиха); 3. оценку характера повреждения кожи, подкожной клетчатки и мышц; 4. выявление и оценку нарушений кровоснабжения и иннервации конечности. Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата. Такой алгоритм осмотра необходим для своевременного выявления ангио-неврологических нарушений в конечности. Это имеет большое значение для выбора лечебной тактики, определения сроков выполнения и объема хирургического вмешательства.Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. *наличие линии перелома (поперечная, косая, спиральная, винтообразная), *смещение отломков (по длине-с расхождением с захождением, по ширине – неполн/полн, под углом варусный/вальгусный/рекурвация/антекурвация, ротационное.), * изменение оси конечности.Осложнения:
- гнойно-некротические процессы (60-75%)- нарушения остеогенеза ( замедленная консолидация, несращение перелома, ложный сустав).Принципы этапного лечения пострадавших с открытыми переломами. Первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах. Показания к остеосинтезу и скелетному вытяжению. Осложнения. Особенности огнестрельных переломов.Выделяют следующие этапы: догоспитальный; ранний госпитальный; госпитальный; реабилитационный. На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.
На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование. Новокаиновые блокады, АБ широкого спектра, профилактика столбняка, экстренное хир.вмешательство.На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка. На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.Операции при ОП: ПХО раны, открытая репозиция отломков, фиксация костных отломков разл. Способ.ПХО: оперативное вмешательство, направленн. на создание оптимальных условий к заживлению раны.Этапы: механическая очистка, промывание (по Сызганову – Ткаченко), туалет раны(рассечение краев, иссечение мертв ткани, фиксация отломков), удаление свободно лежащих мелких костных фрагментов, гемостаз, дренирование и ушивание раны. ШВЫ – первичный – ранний(24 ч ), отсроченный (48 ч), вторичный – ранниц (2ая неделя со дня операции), поздний ( 3-4я нед со дн операции). Первичный шов невозможен, если : нет уверенности в полноценности ПХО, при обширных разможженных тканях).Особенности ПХО: ревизия раневого канала, превращение рваной раны в резаную, смена инструмента после некрэктомии, ушить лучше сразу. Ушиваем в порядке: кость-артерия-вена-сухожилия и мышцы- нервы.Остеосинтез. Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО. Показания: Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы; Двойные и множественные переломы.
Первичный погружной остеосинтез применяют лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться. Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.Отсроченный остеосинтез показан при: открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков; неустойчивых ОП у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез; сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО ОП противопоказана; отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков . Преимущества отсроченного остеосинтеза: 1. при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным; 2. рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.
Скелетное вытяжение. Преимущества: конечность доступна для наблюдения и перевязок; повязка не сдавливает конечность; сместившиеся отломки хорошо репонируются. Отрицательные стороны: требует постельного режима; не полностью обеспечивает покой; не всегда позволяет добиться полной репозиции; требует постоянного контроля и регулировки. Показания: 1. При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов; 2. У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах; 3. При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью ( нарушение кровообращения);4. При ОП с обширным повреждением мягких тканей; 5. При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.Осложнения ОП- гнойно-воспалительные процессы, нарушения остеогенеза.Осложнения СВ и ОС – гипостатические пневмонии, атрофия мышц, жировая эмболия, гнойно-воспалительные осложнения(остеомиелиты, периоститы, тендиниты).Среди открытых переломов характерными особенностями обладают огнестрельные. 1. Огнестрельные переломы всегда являются первично-открытыми; 2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем у открытых переломов другой этиологии. 3. При огнестрельных переломах ранения высокоскоростным снарядом вызывает обширное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения: раневого канала; первичного некроза; молекулярного сотрясения; в 3-й зоне на 2-3 сутки в тканях у зоны первичного некроза образуется 4-я - вторичного некроза. 4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани. 5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга
; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.
6. Огнестрельные переломы, особенно длинных трубчатых костей, переломо-вывихи в крупных суставах, часто сопровождаются разнообразными повреждениями сосудов и нервов: полными разрывами; ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу.
7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме: а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения); б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на расстоянии от места перелома; в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболического характер).
8. Огнестрельные переломы и переломо-вывихи часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией, в том числе и анаэробной.
3.1.4. Местные и общие осложнения при травме.
Классификация осложнений. Местные осложнения: вторичнооткрытые переломы, повреждения магистральных сосудов и нервов, острый футлярный синдром, фликтены. Профилактика, диагностика, помощь на до- и госпитальных этапах лечения.
Классификация осложнений:
1) местные – инфекционные и неинфекционные - вторичнооткрытые переломы, повреждения магистральных сосудов и нервов, острый футлярный синдром, фликтены, раневая инфекция, посттравматический и послеоперационный остеомиелит
2) общие – тромбоэмболия, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, травматический шок.
I. Жизнеопасные осложнения.
1. Неинфекционные осложнения. 1.1. Постгеморрагическая анемия. 1.2. Гемо- и пневмоторакс, гемоплеврит. 1.3. Флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии. 1.4. Жировая эмболия. 1.5. Острые язвы желудочно-кишечного тракта. 1.6. Стриктура трахеи.
2. Инфекционные осложнения. 2.1. Нозокомиальная пневмония и трахеобронхит. 2.2. Посткатетеризационный цистит. 2.3. Флебиты периферических и центральных вен. 2.4. Сепсис. 2.5. Дисбактериоз. 2.6. Пролежни. 2.7. Прочие.