Реферат: Содержание учебного материала общая хирургия

3. Послеоперационные травматические осложнения. Нагноение и некрозы мягких тканей при открытых переломах, ампутациях. Абсцессы и флегмоны конечностей. Нагноение имплантатов. 4. Прочие осложнения. Алкогольный и смешанный делирий.Осложнения, связанные с терапевтическими заболеваниями, предшествующими травме. II. Нежизнеопасные осложнения. Специфические ортопедические: Технические (потеря репозиции, миграция фиксаторов, деформация фиксаторов). Функциональные (контрактуры суставов, деформации, нарушения походки, осанки и др.). Нарушение консолидации.

Вторично-открытый перелом - ОП возникающий в результате прокола мягких тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти сразу в момент травмы или через несколько суток из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома.

Вторично-открытые переломы возникают в результате действия острого костного обломка, повреждающего кожу изнутри (во время транспортировки больного при неправильно выполненной иммобилизации или при ее отсутствии; во время лечения, когда над местом перелома может возникнуть некроз кожи). Поэтому для предотвращения возникновения вторично-открытых переломов во время транспортировки пострадавших с места травмирования в травмпункт и далее в стационар производится транспортная иммобилизация поврежденных конечностей и участков тела. Помощь: см. для всех осложнений.

Переломы часто сопровождаются повреждением магистральных артерий, особенно часто в области коленного и локтевого сустава, а также диафиза плечевой и бедренной кости. Артерия может разорваться полностью или частично, оказаться сдавленной или контуженной как непосредственно после травмы, так и вследствие выступа острого края костных фрагментов. Даже если внешний вид сосуда удовлетворительный, возможно повреждение интимы сосуда с последующим образованием тромба или стойкого спазма сосуда. Эффект варьирует от транзиторного уменьшения кровотока до серьезной ишемии, омертвения тканей и развития периферической гангрены. Клиническая картина. Пациент может жаловаться на наличие парастезий или чувство онемения пальцев. Пораженная конечность холодная и бледная или имеет легкий цианотичный оттенок, а пульс нитевидный или отсутствует. Лечение. Необходимо снять фиксирующие повязки. Выполняют повторную рентгенографию места перелома, и если положение костей позволяет предположить перегиб или компрессию артерии, то необходимо сразу выполнять репозицию. Далее оценивают наличие циркуляторных расстройств постоянно в течение 30 минут. При отсутствии улучшений необходимо исследовать сосуд оперативным путем желательно с проведением ангиографии перед и во время операции. Поврежденный сосуд необходимо ушить или заменить часть артерии трансплантатом из вены. При наличии признаков тромбоза с помощью эндоартериоэктомии можно восстановить кровоток. Если попытка восстановления сосудов была предпринята, необходима стабильная фиксация и если возможно, с помощью погружного остеосинтеза.

Высокий риск повреждения нервов наблюдается при переломах в области локтевого сустава, предплечья, нижней трети голени, а также при множественных переломах кисти, стопы, синдроме длительного раздавливания и циркулярных ожогах. Классические признаки ишемии: боль, парастазия, бледность, паралич, отсутствие пульса. Однако при синдроме сдавления(острый футлярный синдром) ишемия развивается на уровне капилляров и поэтому пульс может быть наполненным и кожа может не быть бледной! Самый ранний классический признак — боль (или гиперчувствительность), повышенная болезненность или парестезии (или, что обычно, слабость при активных движениях). Необходимо тщательно и постоянно проверять кожную чувствительность. Мышцы, подвергшиеся ишемии, высоко чувствительны к натяжению. Подтверждение диагноза производится измерением давления внутри фасциального футляра. Разница давления (АР) —разница между диастолическим давлением и давлением в фасциальном футляре — меньше чем 30 мм рт.ст. (4,0 кП) является показанием к немедленной декомпрессии фасциальных пространств. Лечение. Декомпрессия фасциального футляра (или футляров) находящегося в угрожаемом положении должна быть проведена немедленно. Любая фиксирующая повязка должна быть снята полностью — просто разрезать повязку никуда не годится — конечность необходимо поместить в широкую неглубокую шину (поднимание конечности приведет в дальнейшем к понижению давления в концевых отделах капилляров и усугубит ишемию мышц). Величина АР должна быть точно измерена и при показателях ниже 30 мм рт.ст. необходимо выполнить фасциотомию. Раны оставляют открытыми для обзора на два дня: если имеет место некроз мышц, проводят хирургическую обработку, если ткани остаются невредимыми, то рану ушивают наглухо без натяжения краев или выполняют кожную пластику трансплантатом.

Фликтены могут возникать при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены большой опасности не представляют, однако требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений. При наличии фликтен гипсовую повязку необходимо снять или перевести в окончатую. Лечение:вскрытие и обработка антисептиком 2 раза в день, противогрибковые мази (нафтифин) и гидрокортизоновая мазь, троксевазин,

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.

На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование. Новокаиновые блокады, АБ широкого спектра, профилактика столбняка, экстренное хир.вмешательство.

На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

Раневая инфекция мягких тканей, посттравматический и послеоперационный остеомиелит. Профилактика их, диагностика и лечение.

Все открытые переломы- первично микробно инфицированные+снижение реактивности организма, ослабленного переломом+ латентная инфекция это условно-патогенная флора.

В развитии гнойной инфекции у больных с повреждениями костей, особенно при повторных операциях, значительная роль отводится латентной инфекции. При восстановительных операциях у больных с последствиями травм опорнодвигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями мы исследовали рубцовые ткани и различные инородные тела (фиксаторы, винты, гвозди, штифты и пр.), удалеленные через 1—5 лет — во время повторных оперативных вмешательств. В 70% случаев получен рост микроорганизмов (стафилококк, кишечная, спороносная аэробная и анаэробная палочка, анаэробный стрептококк и др.). Безусловно, при повторных оперативных вмешательствах эти микроорганизмы могут вызвать нагноение. В предупреждении нагноительного процесса у больных с предполагаемой латентной инфекцией большое значение имеет повышение защитных сил организма, а также антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. При операциях на заведомо инфицированных тканях, а также с предполагаемыми очагами латентной инфекции применение антибиотиков в послеоперационном периоде обязательно. Особенно тщательно следует подходить к их выбору, чтобы при неизвестной микрофлоре и неустановленной ее чувствительности к назначаемому препарату получить необходимый лечебный эффект.

Газовая гангрена. Это угрожающее жизни состояние вызывается клостридиальной инфекцией (особенно Clostridium welchii). Это анаэробные организмы, которые выживают и размножаются только в среде с низким содержанием кислорода, поэтому первично эти микроорганизмы можно обнаружить в загрязненной ране с наличием омертвевших мышц, где проведенная ПХО оказалась неудовлетворительной. Токсины, вырабатываемые этими микроорганизмами, разрушают клеточную стенку и быстро приводят к некрозу тканей, таким образом, обеспечивая распространение болезни. Клинические признаки появляются через 24 часа после травмы. Пациент жалуется на интенсивную боль и отек в области раны, коричневатое отделяемое из раны. Образование газа не выражено. Повышение температуры может быть незначительным или вовсе отсутствовать, но частота пульса увеличивается и становится очевидным специфический запах (однажды почувствовав его невозможно забыть). Пациент быстро впадает в токсемическую кому и умирает. Необходимо уметь отличать газовую гангрену, при которой происходит некроз мышц от анаэробного целлюлита, при котором вырабатывается специфический запах, а токсемия развивается менее интенсивно. Ошибка в диагностике может привести к ненужной ампутации конечности при целлюлите, который не приводит к летальному исходу. Профилактика. Глубоко проникающая в мышечный слой рана опасна. Она должна быть доступна для осмотра, все мертвые ткани должны быть полностью иссечены и при наличии сомнения в жизнеспособности тканей необходимо оставить рану открытой. К несчастью не существует эффективного анатоксина против С. welchii. Лечение. Ключ к спасению жизни — ранняя диагностика. Начинают немедленно согласно общепринятым принципам: инфузионная терапия и внутривенное введение антибиотиков. Гипербарическая оксигенация используется как мера предотвращения размножения инфекции. Однако основное в лечении это срочная декомпрессия раны и элиминация нежизнеспособных тканей. В тяжелых случаях необходимо выполнить ампутацию.
Под термином «остеомиелит» подразумевают воспаление компактной части кости, надкостницы, костного мозга и окружающих кость мягких тканей. Развитие обусловлено попаданием в костный мозг патогенных микробов (чаще всего золотистого стафилококка). Инвазия микробов в костную ткань происходит при открытом или огнестрельном переломе, а также при операциях на костях с последующим развитием посттравматического или послеоперационного остеомиелита. Нет адекватного кровоснабжения, препятствующего развитию инфекии(кровь естественный антисептик).

Различают остеомиелит гематогенный, огнестрельный, посттравматический и послеоперационный.

Посттравматический остеомиелит является серьезным осложнением открытых переломов и оперативных вмешательств на костях. Частота развития остеомиелита при открытых переломах

длинных трубчатых костей колеблется от 15 до 50%; послеоперационный остеомиелит наблюдается у 3 % оперированных. Нагноение в мягких тканях при открытых переломах с последующим развитием остеомиелита возрастает, если хирургическая обработка проведена в поздние сроки и недостаточно радикально, а раны зашивали наглухо без оставления дренажа.

Источником нагноения послеоперационной раны и развития остеомиелита при «чистых» операциях на костях является инфицирование раны во время вмешательства. Воспаление костной ткани при посттравматическом остеомиелите ограничивается нередко зоной перелома и иногда протекает по типу краевого остеомиелита. При многооскольчатых переломах и дефектах кости процесс захватывает всю кость и нагноение начинается, как правило, в мягких тканях, где образуются обширные гнойные раны и нагноение переходит на костномозговой канал (костные отломки), если же был произведен внутри- костный металлоостеосинтез, то остеомиелит приобретает распространенный характер. Послеоперационный остеомиелит локализуется в месте хирургического вмешательства, а затем распространяется по костномозговому каналу.

Посттравматический и послеоперационный остеомиелит чаще протекает хронически: повышается температура, нарастает лейкоцитоз. После дренирования раны температура снижается, воспалительный процесс локализуется, гнойное отделяемое уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ. Такие свищи не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. При остром течении посттравматического и послеоперационного остеомиелита наблюдается выраженный болевой синдром, отек мягких тканей, высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ), нарастающая анемия. Позднее на рентгенограммах выявляют остеопороз в области перелома или вокруг металлических конструкций, фестончатость концов кости с очагами деструкции и секвестрами.

Исходом посттравматического и послеоперационного остеомиелита могут быть ложные суставы, дефекты костей, длительно незаживающие свищи с обострением хронического остеомиелита. Подвижность фрагментов кости в области перелома, осложненного остеомиелитом, способствует распространению инфекции и препятствует консолидации перелома.

Лечение. Основным в лечении посттравматического и послеоперационного остеомиелита является хирургический метод.

К дополнительным методам относятся иммобилизация конечности, введение антибиотиков путем внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапию следует проводить с учетом

чувствительности микрофлоры. Применяют физиотерапию (УВЧ).

При послеоперационном остеомиелите необходимо снять кожные швы, вскрыть очаги нагноения, обеспечить отток раневого отделяемого путем постоянной аспирации и орошения очага антибиотиками или нитрофурановыми препаратами. Вопрос об извлечении металлоконструкций решается по-разному: при распространении гнойного процесса по костномозговому каналу показало их удаление, а при локализованной форме рекомендуется наложение компрессионно-дистракционных аппаратов конструкции Илизарова, Калнберза, Гудушаури и др.
Профилактика метсных осложнений: наложение асептической повязки, туалет раны, ПХО, антибиотикопрофилактика АБ широкого спектра, введение столбнячного анатоксина.

Общие осложнения при травме. Травматический шок. Патогенез, клинические проявления, диагностика. Профилактика и лечение на до- и госпитальном этапах. Этиопатогенез жировой эмболии, формы (легочная, мозговая, генерализованная), клинические проявления, диагностика, профилактика и лечение.

Травматический шок –остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. , это первая стадия тяжелой формы острого периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций эндокринных желез.



Стадии травматического шока:
·     компенсированный – имеются все признаки шока, при достаточном уровне АД, организм способен бороться;
·     декомпенсированный – имеются все признаки шока и резко выражена гипотензия;
·     рефрактерный шок – вся проводимая терапия безуспешна.
Патогенез: Шок развивается в результате сверхпороговых болевых воздействий, при обширных ушибах, ранах, особенно при переломах костей скелета, ранениях органов брюшной и грудной полостей, при ожогах. Шок служит интегрирующим показателем тяжести состояния организма. Развитие шока зависит от тяжести повреждения и чувствительности поврежденной области. Развитию шока способствует общее ослабление, переутомление и истощение организма, в особенности массивная кровопотеря, охлаждение, а также психическое состояние пострадавшего (апатия, истерическое состояние).

Во время шока наступает перенапряжение и истощение центральной нервной системы, что особенно сказывается на состоянии сосудодвигательного центра. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы появляются в виде прогрессирующего падения артериального давления и учащения пульса.
В развитии травматического шока выделяют две фазы:
·     эректильная фаза; - больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный, наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфоричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной может вскочить с носилок, каталки; удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, артериальноедавление периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина, итмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже прогноз.
·     торпидная фаза. угнетении психики, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как

правило, сознании, итмечается падение артериального и венозного давления.

Диагностические критерии
Жалобы:

·     боли в области воздействия травматического агента;
·     головокружение;
·     потемнение в глазах;
·     сердцебиение;
·     тошноту;
·     сухость во рту