Средства, методы противошоковой терапии на до- и госпитальном этапах лечения. Методы лечебной иммобилизации у пациентов с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств.Травматический шок – это тяжелое состояние с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы, возникающее после травмы. При шоке I степени особой помощи не требуется. Пострадавшего укрыть, обеспечить полный покой, дать теплое питье (сладкий чай, например). Контролировать состояние.При шоке II- III степени первоочередными задачами являются: стабилизация состояния пострадавшего; предупреждение развития терминальных состояний;вывод из тяжелого шока.Основные принципы противошоковой терапии на догоспитальном этапе:1. Проблема нормализации дыхания. 2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды) 3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами). 4. Наложение асептических повязок и транспортных шин. Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе1. Временная остановка кровотечения (наложение жгута)2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2). 3. При систолическом АД 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии. 4. Реанимационное пособие: • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. • При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ. • Катетеризация вены. • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы). • Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина. • Преднизолон 1-2 мг/кг • Транспортная иммобилизация. 5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе1. Остановка кровотечения ( кровезаменители)2. Обезболивание 3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре! 4. Восстановление транспорта кислорода: Восполнение ОЦК Улучшение реологических свойств крови Стабилизация макро-и микродинамики Восстановление переносчиков кислорода Респираторная поддержка
5. Нутритивная поддержка 6. Антибактериальная терапия 7. Профилактика полиорганной недостаточности .Мероприятия первой очереди
1. Катетеризация магистральной или периферической вены
2. Ингаляция кислорода или ИВЛ
3. Катетеризация мочевого пузыря .Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .
Методы лечебной иммобилизации:Принципы транспортной иммобилизации
-
Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.
-
Из движения обязательно выключаются два соседних с местом перелома сустава, а при переломах бедренной и плечевой кости - три.
-
Конечности перед началом иммобилизации придается среднефизиологическое положение.
-
При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.
-
При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается асептическая повязка, и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится.
Для выполнения иммобилизации используются стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрасы и шины, пневмошины, деревянный щит с набором ремней, филадельфийский воротник, лечебно-транспортный тазовый поясПравила перемещения пострадавшего на носилки
-
Используйте специальный корсет (эвакуатор) для иммобилизации как эффективный способ, предотвращающий нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта.
-
Не поднимайте и не перемещайте пациента таким способом, который может потревожить место травмы.
-
При подъеме пациента не беритесь за больную часть тела, поднимайте, взяв за одежду, или используйте "ковшовые" носилки.
-
Стойте как можно ближе к пациенту, захват должен быть по ширине плеч, колени разведены. Ваш центр тяжести должен быть как можно ближе к центру тяжести пострадавшего.
-
Поднимайте, сохраняя спину прямой, подбородок на себя, согнув колени, ступни прямо, одна нога впереди.
-
Пациент на носилках должен быть обязательно пристегнут ремнями безопасности.
Выполнение этих правил гарантирует безопасность пациента и предупреждает травмирование медицинского персонала.Вакуумные матрасы позволяют быстро и эффективно провести иммобилизацию, но при их использовании нужно помнить, что вакуумные средства иммобилизации быстро выходят из строя, когда используются при ДТП (битые стекла, острые металлические предметы). При доставке пациента в вакуумном матрасе в противошоковый центр, после открытия клапана иммобилизация прекращается и для перекладывания пациента может потребоваться проведение внутрибольничной иммобилизации.
Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. По периодам травматиеской болезни: в первый период (до 12 часов) только жизнеугрожающие состояния – трепанация черепа, торакотомия, эпицистостома, люмбальная пункция, дренирование; во второй период (12-48 ч) - для повреждений, которые не угрожали жизни в первые часы, но опасны сейчас – ранний остеосинтез длинных трубчатых костей, стабилизация позвоночника и таза. Третий период (3-10 сутки) – период максимальной вероятности осложнений, отсроченных операций не выполняем.Объем: имеют предпочтение малоинвазивные технологии: внеочаговый остеосинтез, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, остеосинтез канюлированными винтами и мостовидными пластинами с угловой стабильностью, которые могут применяться и на реанимационном этапе лечения.Диагностика, профилактика и лечение осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата.Осложенения: шок, массивная кровопотеря, токсемия, ОПН, жировая эмболия, тромбоэмболия.Травматический шок — опасное для жизни осложнение тяжелых повреждении, при котором нарушается регуляция функций жизненно важных систем и органов. В эректильной фазе Мускулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, АД периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина, Торпидная фаза - в угнетении психики, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании, отмечается падение АД и ЦВДГлавными клиническими признаками, являются гемодинамические показатели: уровень артериального давления, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыхания и объем циркулирующей крови.Лечение. Больных, находящихся в шоке, рекомендуется помещать в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При отсутствии противопоказаний дают горячее сладкое питье. устранение или ослабление болевой импульсации. Покой и введение наркотических анальгетиков: промедола, пантопона и морфина (внутривенно), ослабляют болевые ощущения. Однако при падении систолического давления ниже 70 мм рт. ст., расстройствах дыхания и черепно-мозговой травме введение наркотиков противопоказано. Для снятия болей следует широко применять различного рода новокаиновые блокады.
Массивн.кровопотеря :При шоке в зависимости от степени его тяжести переливание крови проводят внутриартериально. Кровь можно вводить струйно или капельно: при шоке I степени — до 500 мл, при II—III степени — 1000 мл, при IV степени — 1500—2000 мл. Переливание должно быть адекватным, т. е. полностью восполняющим кровопотерю. При тяжелом шоке, развившемся на фоне значительной кровопотери (повреждения живота, таза), кровь рекомендуют вводить одновременно в две вены (за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови) После улучшения гемодинамических показателей скорость введения уменьшают, вплоть до капельного (30—60 капель в минуту). Если проводят массивную трансфузию крови, консервированной на цитрате, то на каждые 200—400 мл перелитой крови следует вводить 5 мл 10 % раствора хлорида кальция (для стимуляции миокарда). Переливают плазму, сыворотку и кровезамещающие растворы, которые вводят струйно-капельным способом. Сочетания плазмозаменителей: реополиглюкина, полиглюкина, солевых растворов с консервированной кровью. Кровь составляет от 30 до 80 % других жидкостей. Для нормализации нарушений гемодинамики при выраженной гипотонии рекомендуют вводить внутривенно прессорные вещества (норадреналин и мезатон), однако применение их без достаточного восполнения кровопотери противопоказано. Целесообразно введение эфедрина, кордиамина, строфантина, коргликона. Введение водорастворимых витаминов С, Bi, В6, РР и глюкозы, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, сибазон), с выраженным успокаивающим действием и обладающие симпатическими, десенсибилизирующими свойствами. Расстройство обмена веществ при шоке и терминальных состояниях ведет к прогрессивному ацидозу крови- внутривенно вводят до 200— 300 мл 3—5 % раствора гидрокарбоната натрия, особенно при обширном размозжении тканей. При тяжелом шоке и терминальных состояниях показана гормональная терапия кортикостероидами. ТЭЛА возникает в первые 2 нед после травмы или операции: острая боль в какой-либо половине грудной клетки, реже — за грудиной, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокружением и тошнотой. Повышается температура, понижается АД, возникают тахикардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз, гиперемия щек или резкая бледность. При аускультации легких ослабление дыхания на пораженной стороне, а через несколько часов выслушивают шум трения плевры.,акцента II тона над легочной артерией, изменений ЭКГ в виде признаков нагрузки на правое сердце и гипоксии миокарда. Рентгенологическая картина: пневмониеподобные тени, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, «обрубленный» корень легкого, расширение корней легкого, повышение уровня диафрагмы на стороне поражения, конусовые уплотнения на поверхности плевры, в нижних отделах легкого,
изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции, Д,- димеры.
Профилактика флеботромбоза, а следовательно, и тромбоэмболии легочной артерии сводится к назначению с первых дней после травмы дегидратационных препаратов и антикоагулянтов непрямого действия, а также бинтованию эластичным лечебным бинтом здоровой нижней конечности, назначению ЛФК.
Лечение. При тромбоэмболии легочной артерии должно быть комплексным: назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегационных средств, сосудорасширяющих и сердечно-сосудистых антигистаминных препаратов. Тромболизис: Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, актилизе) – 100 мг за 2 часа или ускоренный режим: 0,6 мг/кг за 15 минут (максимум 50 мг). Урокиназа – 4400 ЕД/кг за 10 мин., далее 4400 ЕД/кг/час 12-24 часа или ускоренный режим: 3000000 МЕ в течение 2 часов. Стрептокиназа – 250000 ЕД болюсно за 30 минут, далее 100000 ЕД/час 12-24 часа или 1500000 ЕД за 2 часа.
Традиционно эмболэктомия из легочной артерии проводится пациентам с ТЭЛА, которым может потребоваться СЛР. Она также проводится пациентам с противопоказаниями к тромболизису или неадекватной реакцией на него, а также пациентам с открытым овальным окном и внутрисердечными тромбами. Абсолютным показанием к легочной эмболэктомии является снижение РаО2.