Реферат: Содержание учебного материала общая хирургия

1. Множественные повреждения.

1.1. Множественные переломы костей.

1. 
   Множественные переломы костей туловища.
   

1. 
   Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента.
   

Одной конечности:

• 
  внутри- и околосуставные, диафизарные;:
  

Двух конечностей -односторонние;

• 
  симметричные;
  
• 
  перекрестные.
  

Трех и четырех конечностей.

1.2. Другие виды множественных повреждений.

2. Сочетанные повреждения.

2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.

1. 
   Сочетанная черепно-мозговая травма.
   
2. 
   Сочетанные повреждения позвоночника.
   

3. 
   Сочетанные повреждения груди.
   
4. 
   Сочетанные повреждения таза.
   
5. 
   Сочетанные повреждения органов живота.
   
6. 
   Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.
   

2.2. Другие виды сочетанных повреждений.

3. Комбинированные поражения.

1. 
   Радиационно-механические.
   
2. 
   Радиационно-термические.
   
3. 
   Радиационно-термомеханические.
   

4. 
   Термомеханические.
   
5. 
   Другие виды комбинированных пора
   

Клинические особенности политравмы

1. 
   С. Взаимного отягощения – комплекс симптомов,указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичного изолированного повреждения.
   Различают : доминирующее – более тяжелое, конкурентное – равноценно/незначительно уступает доминирующему, сопутствующие – менее тяжелые.
   Присоединяется иммунодефицит ( 3 -7 сутки после травмы), более продолжительная анаболическая фаза посттравматического периода.
   

Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. 
   Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торако- брахиальную гипсовую повязку.
   
3. 
   Травматический шок – это тяжелое состояние с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы, возникающее после травмы. Шок развивается в результате сверхпороговых болевых воздействий, при обширных ушибах, ранах, особенно при переломах костей скелета, ранениях органов брюшной и грудной полостей, при ожогах. Шок служит интегрирующим показателем тяжести состояния организма. Развитие шока зависит от тяжести повреждения и чувствительности поврежденной области. Во время шока наступает перенапряжение и истощение центральной нервной системы, что особенно сказывается на состоянии сосудодвигательного центра. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы появляются в виде прогрессирующего падения артериального давления и учащения пульса.
   

Синдром острой массивной кровопотери представляет собой реакцию организма на резкое значительное снижение количества (объема) крови в сосудистом русле. Различают открытую и закрытую массивные кровопотери. При неостановленном массивном кровотечении у пострадавшего происходит резкое падение артериального давления, мозгового и коронарного (в сосудах сердца) кровотока, развивается тяжелый шок, терминальное состояние. В результате массивной кровопотери минутный объем кровообращения сокращается в 2 раза и не может обеспечить полноценное снабжение тканей и органов кислородом, выведение продуктов обмена веществ. Неуклонно прогрессируют глубокие функциональные, а затем и структурные нарушения всех органов и систем.

«пусковым механизмом» Жировой эмболии является тяжелый шок, т.е. характерное для него нарушение (микроциркуляции, гипо-, а затем гиперкоагуляция( организм пытается оставновить массивную кровопотерю), токсемия (тканевые ишемические токсины плюс раннее нагноение в области травмы). На этом фоне любая дополнительная травма может усугублять течение этих процессов, создавая дополнительную предпосылку для жировой эмболии. Степень проявления жировой эмболии коррелирует с тяжестью политравмы и состоянием пострадавшего. Ранний погружной остеосинтез можно расценивать как дополнительную травму при крайне неустойчивом состоянии всех жизненно важных функций. На этом фоне дополнительная травма тканей и кровопотеря приводят к срыву гомеостаза, что может проявиться в виде жировой эмболии.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лечение больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния и сложностью диагностики основного повреждения.
Экстренная врачебная помощь на догоспитальном этапе лечения: способы выявления угрожающих жизни состояний, методы их устранения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата; определение объема повреждений; выявление доминирующего повреждения.

Способы выявления угрожающих жизни состояний: Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст. Компоненты шкалы Трисс : шкала комы Глазго, систолич АД, частота дыханий в минуту. Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы. Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте . Физикальное обследование: Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи. В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго.

Вторичное обследование проводится у пациентов вне критических состояний сразу после первичного, а у тяжелопострадавших - после стабилизации или улучшения гемодинамических и дыхательных показателей, должно продолжаться не более 10 мин и включать более подробные сбор анамнеза и физикальное обследование.

1. 
   Выяснить механизм травмы. Определить время, прошедшее с момента ее получения.
   
2. 
   Если пострадавший в сознании, по возможности собрать анамнез и выяснить: помнит ли он обо всех событиях, предшествующих травме и сопровождавших ее, предшествовал ли травме прием пищи, алкоголя или наркотиков, есть ли сопутствующая патология, есть ли психические нарушения, лекарственная аллергия, какие лекарства принимались накануне, и какие не переносятся. У всех женщин детородного возраста следует спросить о наличии и сроках возможной беременности.
   
3. 
   Одежду и обувь целесообразно разрезать, чтобы обнаружить незаметные на первый взгляд повреждения. Необходимо помнить о повышенной чувствительности пострадавшего с сочетанной травмой к быстрому охлаждению и после осмотра укрыть его одеялом.
   
4. 
   Оценка состояния по правилу "head-to-toe" - осмотр с "головы до пят", в ходе которого проводят системную оценку состояния головы, позвоночника, при необходимости живота, таза, конечностей, анализ повторных приоритетов (лечение или срочная транспортировка).
   
5. 
   Оценка состояния жизненно важных функций организма. Первичная оценка по правилу "A-B-C-D-Е".
   

Оценка соз­нания, пульса, артериального давления, ды­хания, невро­логического статуса, зрач­ков и их реак­ции на свет, исследование глазного дна; спинномозго­вая пункция с монометрией ликворного давления, рентгеногра­фия черепа и сегментов ске­лета при нали­чии подозре­ния на перело­мы; эхоэнцефалография,  ан­гиография, на­ложение   по­исковых фрезевых отвер­стий в ти­пичных местах, - при ЧМТ, Пункция плев­ральной полос­ти, лапароцентез с "ша­рящим катере ром" – при торакоабдоминальных ранениях, Двух стакан­ная проба; катетеризация мочевого пу­зыря; пальце­вое исследова­ние прямой кишки, рентге­нография кос­тей таза и ко­нечностей — при наличии признаков пе­реломов или подозрений на них. Контраст­ные рентген, исследование уретры и моче­вого пузыря (цистография, уретрография), хромо цисто­скопия,  внут­ривенная нис­ходящая уро-графия, - при ранении ОМТ.

Методы их устранения:

1. Проблема нормализации дыхания.
2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)
3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).
4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе
1. Временная остановка кровотечения.
2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2). 3. При систолическом АД 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.
4. Реанимационное пособие: • При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. • При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ. • Катетеризация вены. • Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы). • Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина. • Преднизолон 1-2 мг/кг • Транспортная иммобилизация.
5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

ЧМТ Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарах-ноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8 — 10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная те­рапия, анальгетики. При субарахноидальном кровоизлиянии — хо­лод на голову, люмбальная пункция с после­дующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики. при неуст­ранимых дренированием гемо- и пневмоторак­сах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование. Ранение ОМТ: Шов мочеточника. Нефрэктомия.Наложение эпицистостомы, дренирование околопузырной клетчатки Лапаротомия, ушивание ран. Наложе­ние противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки. Дренирование околопрямокишечной клет­чатки из доступа Куслика.

Определение объема повреждений:

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики! При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асиметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

«Опасные» зоны ранения сердца: Сверху – II ребро; Снизу – край реберной дуги; Справа – среднеключичная линия; Слева – среднеподмышечная линия.

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.