6%. По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, что нередко сопровождается разрывом. В других случаях происходит уплотнение стенок, иногда с частичным или полным их обызвествлением, что наблюдается после гибели паразита. Эхинококковые кисты, расположенные внутри печени, могут вскрываться в желчные протоки. В случае присоединения инфекции и недостаточного дренирования кисты развивается воспалительный процесс по типу холангита или абсцесса печени. Клиническая картина.Начало заболевания протекает бессимптомно и обычно просматривается. I стадия (начальная) - с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. (Эхинококковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры). Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание протекает скрытно и обнаруживается, как правило, случайно при рентгенологическои исследовании.II стадия (ст. клин.проявлений) - киста достигла значительных размеров или происходит быстрое ее увеличение, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Тупые, иногда интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснение в правом подреберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, похуданием, одышкой.Периодически появляются аллергические реакции, а виде повторяющейся крапивницы, поноса, тошноты, рвоты. Объективно: увеличение печени, чаще правых ее отделов, а при множественных кистах - всех отделов органа, может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположения ее - деформация реберной дуги и ребер на подобии горба. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания имеющие гладкую поверхность, полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции. При обызвыствлении паразита - деревянистую. Реже - симптом флюктуации. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях, при поколачивании над областью расположения кисты определяется симптом "дрожание гидатид", характерный для эхинококкоза. С целью выявления его на область опухоли нужно положить II, III, IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них, крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которое возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в толще кисты.
При поражении легких: тупые боли в груди, иногда одышка, кашель. Осложнения: инфицирование и нагноение кисты, прорыв в бронх, плевру, брюшную полость, желчные пути, полость перикарда. При осмотре грудной клетки при больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков. В области прилежания эхинококкового пузыря выявляют притупление перкуторного звука. Аускультативные данные весьма разнообразны: при перифокальном воспалении выслушиваются хрипы; при наличии опорожнившейся полости и заполнении ее воздухом — бронхиальное, иногда амфорическое дыхание. Кисты, расположенные у корня легкого, а также кисты небольших размеров не сопровождаются указанными симптомами. При рентгенологическом исследовании в легком обнаруживают одну или несколько гомогенных теней округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Иногда определяют обызвествление фиброзной капсулы. Вследствие перифокального воспаления контуры тени кисты становятся менее четкими. Сдавление прилежащих бронхов большой кистой может вызвать ателектаз легочной ткани.III стадия - симптомы осложнений эхинококкоза. Осложнения.1. Нагноение эхинококковой кисты - характеризуется сильным болевым синдромом в области припухлости. Киста увеличивается в размерах, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40°, гектическая. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся потрясающим ознобом проливным потом, в дальнейшем может развиться септическое состояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную, брюшную полость, забрюшинное пространство или околопочечную клетчатку. В более редких случаях гнойник опорожняется наружу или в один из полых органов (желудок, кишка, бронх).2. Разрыв неинфицированной эхинококковой кисты является крайне тяжелым осложнением. Нередко разрыву кисты предшествует легкая травма. Разрыв кисты может произойти в момент врачебного осмотра. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Такое осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением прощупываемой опухоли. Нередко в этих случаях появляется мучительная крапивница и даже анафилактический шок. В легких случаях дело заканчивается появлением сыпи и зуда кожи.3. Возможен также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные ходы - при этом, развивается тяжелый приступ болей, как при желчекаменной болезни, холангит, желтуха.
4. При прорыве кисты в плевральную полоть, легкое или бронх появляется сильный кашель с мокротой, содержащий эхинококковые пузыри, обрывки кутикулярной оболочки, гнойный плеврит.5. Прорыв кисты в желудок или кишку сопровождается появлением в каловых массах элементов эхинококковой кисти.6. В связи со сдавленней, прогрессивно увеличивающейся кистой, расположенной в воротах печени, печеночных протоков и воротной вены может развиться обтурационная желтуха и асцит, симптом верхней или нижней полых вен.Следует отметить, что такая последовательность в клиническом течении заболевания наблюдается не всегда, поэтому диагностика этого страдания в некоторых случаях бывает весьма затруднительной.
ДИАГНОСТИКА.1. Анализ крови - эозинофилия, этот признак имеет место только при живом паразите, при обизвествленных или нагноившихся кистах он отсутствует. Довольно постоянным при эхинококкозе является ускорение СОЭ + лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.2. Постановке диагноза помогают: 1) реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) — достоверный диагностический титр 1:200—250 и выше; 2) иммуноферментный анализ (ИФА) — реакция считается положительной при оценке в 2—3 плюса. Выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме, КТ или МРТ, сочетающееся с положительными серологическими реакциями (РИГА, ИФА), дает возможность точно диагностировать заболевание. 3. Рентгенография:
-
обызвествление стенок, кист,
-
увеличение размеров печени,
-
высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности и другие.
-
рентгеноконтрастное исследование сосудов (спленопортография, трансумбиликальная портография, селективная ангиогепатикграфия).
-
радиоизотопное исследование: соответственно локализации кисты определяются участки, в которых отсутствует поглощение радиоактивного изотопа.
-
УЗИ
-
лапароскопия.
Дифференциальная диагностика. Эхинококковую кисту следует дифференцировать от туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких. При подозрении на эхинококкоз округлую шаровидную тень в легком пунктировать не следует из-за возможности разрыва кисты, опасности попадания эхинококковой жидкости в плевру с развитием тяжелой анафилактоидной реакции и обсеменением плевральной полости зародышевыми элементами эхинококка.
ЛЕЧЕНИЕ. Экстренная операция: 1. Нагноение кисты. 2. Сдавление крупных сосудов, желчных протоков, полых органов с явлениями непроходимости. 3. Разрыв кисты. Операция противопоказана в случаях: I. Выраженная печеночная недостаточность. 2. Сердечно-сосудистая недостаточность.Консервативное лечение: альбендазол, эсказол, зентель 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс лечения 3 нед с повторением через 4 мес. сразу после операции.Операции: I. Эхинококктомия - вскрытие кисты, подшивание стенке ее стенок в передней брюшной, обработка полости, дренирование полости. 2. Эхинококкэктомия: - удаление кисты с сохранением фиброзной капсулы, с последующим капитонажем полости. 3. Идеальная эхинококкэктомия (энуклеация кисты) - удаление кисты с полным или частичным удалением фиброзной капсулы. 4. Резекция печени – при множественных близко расположенных друг к другу кистах. 5. Гемигепатэктомия - при полном разрушении доли.2.13 Гнойные заболевания легких, плевры и средостения.
Абсцесс легкого: определение, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения.Абсцесс легкого —
гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.Классификация.
По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.
По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.
По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс). • По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.
Обычно возбудителями инфекционной деструкции легочной ткани являются некротизирующие инфекции: 1) пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.); 2) микобактерии (туберкулез и др.); 3) грибы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides); 4) паразиты (амебы, легочные двуустки).
Пути проникнов инфекци:
|
|
Аспирационный (бронхолегочный) путь.
|
аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Инфицированный материал может вызывать воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. => ателектаз и воспаление участка легкого, располо-женного дистальнее места обтурации. Как правило, абсцессы в этих случаях лока-лизуются в задних сегментах (II, VI), чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больн.
|
Гематогенно-эмболический путь.
|
с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого.
|
Лимфогенный путь.
|
Занос инфекции в легкие с током лимфы, наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.
|
Травматический путь
|
Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.
|
Клиническая картина и диагностика
-
до прорыва абсцесса в бронх.
-
повышение температуры тела до 38—40 °С,
-
появление боли в боку при глубоком вдохе, кашель, тахикардия и тахипноэ,
-
Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево
-
Объективно: отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; укорочение перкуторного звука, хрипы.
-
На Rg и КТ гомогенное затемнение (воспалительный инфильтрат).
-
прорыв абсцесса в бронх
-
отхождение большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. При стоянии мокроты в банке образуются три слоя: нижний состоит из гноя и детрита, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда в мокроте можно видеть следы крови, мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество Гр+ и Гр- бактерий.
-
сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния.
-
На Rg в центре затемнения - просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем, можно видеть выраженную пиогенную капсулу абсцесса.
Однако в ряде случаев опорожнение абсцесса происходит через мелкий извилистый бронх, расположенный в верхней части полости абсцесса. Поэтому опорожнение полости происходит медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает гнойный бронхит с обильным образованием мокроты.
-
исчезает зона укорочения перкуторного звука. Над большой, свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук. Он выявляется более отчетливо, если при перкуссии больной открывает рот.
-
При значительных размерах полости в этой зоне выслушивается амфорическое дыхание и влажные разнокалиберные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легких.
Диагностика.Диагноз можно установить на основании жалоб, анамнеза, развития заболевания, оценки тщательно проведенного физикального исследования, позволяющего выявить характерные симптомы. Неоценимую помощь в постановке диагноза оказывают инструментальные методы: рентгенография и томография