и брыжеечных артерий проводится дифференциальная диагностика кисты печени с гемангиомой, опухолями ретроперитонеального пространства, опухолями тонкого кишечника, поджелудочной железы, брыжейки, водянкой желчного пузыря, метастатическими поражениями печени. При сомнениях в диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия. Для исключения паразитарной этиологии кист печени проводятся специфические серологические исследования крови (ИФА, РНГА).Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения в связи с УЗИ, позволяющим не только выявить кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований.При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано. В этих случаях проводится динамическое наблюдение. Лишь при заметном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5-6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости).При кистах большого диаметра (6-10 см) прибегают к чрезкожному дренированию кист с введением в ее полость на протяжении 8-10 дней склеро-зирующих препаратов. Успех при таком лечении достигается у 90% больных. При рецидивных, больших и осложненных кистах используется оперативное лечение - резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция, геми-гепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано. Иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам лечения одиночных кист.Абсцессы печени: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика, лечение.Различают бактериальные абсцессы печени, которые развиваются как осложнение общей гнойной инфекции, и паразитарные, возникающие чаще всего вследствие амебной дизентерии. Абсцессы печени наблюдаются у 4-5 больных из 10000 госпитализированных. Они возникают в любом возрасте, чаще встречаются у женщин. Важную роль в развитии абсцессов печени играет изменение общей сопротивляемости организма, наступающее при различных заболеваниях и других иммунодефицитных состояниях.
ЭтиологияБактериальные абсцессы печени: -
стафилококки, стрептококки и колибациллярная флора
-
Большая часть абсцессов печени является следствием метастазирования инфекции из гнойных очагов, локализующихся в других органах.
-
Возбудитель проникает в печень различными путями: система воротной вены (из любого очага в брюшной полости), печеночная артерия редко (при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите), билиарный путь (при восходящих холангитах, особенно при гнойных холангитах), холангиогенные абсцессы печени обычно бывают множественными; в результате травматических повреждений печени (источником инфекции становятся инородные тела, обрывки одежды, осколки ранящего предмета и т. д.), основой для формирования абсцесса при закрытой травме печени могут быть гематомы, образующиеся в глубине паренхимы при центральных разрывах печени.
Паразитарные абсцессы:
следствие амебной дизентерииКлиническая картина складывается из двух основных синдромов - синдрома гнойной интоксикации и синдрома местного поражения печени.Синдром гнойной интоксикации: -
гектическая температура и потрясающие ознобы, которые возникают в любое время суток, иногда по несколько раз.
-
Снижение температуры сопровождается проливным потом.
-
прогрессирует общая слабость, отсутствие аппетита.
Синдром поражения печени:
-
боли в области печени, могут распространяться на правую половину живота и грудную клетку.
-
По мере увеличения абсцесса он растягивает капсулу печени, что и приводит к значительному усилению болей, которые иррадиируют обычно в правое плечо и правую лопатку.
Анамнестические данные в большинстве случаев помогают определить в организме наличие первичного гнойного очага (гнойный холангит, деструктивный аппендицит и др.). При пальпации живота обнаруживают увеличенную и болезненную печень. При поверхностно расположенных абсцессах печени болезненность особенно сильна. Отмечается и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации.Возможно бессимптомное течение абсцессов печени. На первый план в подобных случаях выступают симптомы общей интоксикации.Абсцессы печени могут давать тяжелые осложнения, связанные с прорывом в соседние полости и органы: в брюшную полость, правую плевральную полость, легкое с образованием гнойников и бронхиальных свищей.
Диагностика -
Анамнез (первичное (причинное) заболевание).
-
Клиника
-
ОАК: лейкоцитоз, отклонение формулы влево, увеличение СОЭ.
-
БАК: повышение активности трансаминаз, возрастание уровня билирубина.
-
Рентгеноскопия обнаруживает высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. В редких случаях на обзорной рентгенограмме в полости больших гнойников печени обнаруживается газ и уровень жидкости.
-
Радиоизотопное исследование устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса печени.
-
Ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография позволяют выявить изменения в структуре печени и полость с содержимым абсцесса.
-
Диагностические пункции абсцесса печени целесообразно проводить под лапароскопическим контролем.
Дифференциальный диагноз.1. Рак печени (абсцессоподобная форма) - постепенное начало, особая плотность, бугристость, умеренная болезненность, стойкая желтуха. Данные пункционной биопсии и лапароскопии.2. Острый гепатит - менее выражены - интоксикация, болевой и воспалительный синдромы. Отсутствие высокого стояния диафрагмы и ее регидности при рентгенологическом исследовании. Стойкая паренхиматозная желтуха.3. Холецистит с холангитом - стойкая желтуха, в желчи элементы воспаления, приступообразные боли в правом подреберье, более тяжелое состояние, длительный печенсчньй анамнез.4. Хронический гепатит, цирроз - признаки гепато-целлюлярной недостаточности, синдром портальной гипертннзии, длительное течение.5. Нагноившийся эхинококк - анамнез, отсутствие дизентерии, эозинофилия, положительные аллергические реакции, данные УЗИ, лапароскопии, метод пробного лечения.
ЛечениеТактика лечения зависит от количества, величины абсцессов печени, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. -
Большие пиогенные абсцессы печени подлежат операции - вскрытию и дренированию.
-
Чрезкожное пункционное дренирование абсцесса печени показано при четко установленной локализации единичного гнойника.
-
При наличии множественных мелких абсцессов печени у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии катетеризируют пупочную вену.
Медикаментозная терапия включает рациональное назначение антибактериальных средств, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, иммунокоррекцию, витаминотерапию.
2.12 Хирургия паразитарных заболеваний
Эхинококкоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения, лечение, профилактика.Эхинококкоз - хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка (кистозная стадия развития ленточного глиста Echinococcus granulosus) . Наиболее часто эхинококкоз встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на Югe Европы. В СНГ преимущественно наблюдается на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Закавказье, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии, Западной Сибири. Этиология и эпидемиология.Полный жизненный цикл лентецов совершается со сменой двух хозяев (промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, лошади, свиней, белки, а также человека), во внутренние органах которого и развивается личиночная (пузырчатая) стадия эхинококка. Хозяином второй, дефинитивной (окончательной), фазы, в организме которого созревает половозрелая стадия паразита является домашняя собака, волк, лисица, рысь и др.) Основной путь попадания в организм человека - пищеварительный тракт. Членики глиста или яйца, содержащие шестикрючный зародыш (онкосферу), попав через рот в желудочно-кишечный тракт, освобождается от оболочки и внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки=>венозные или лимфатические сосуды=> воротная вена => оседают в печени. Киста паразита округлой формы. Стенка ее состоит из двух слоев: наружного, представленного кутикулярной оболочкой и внутреннего в виде зародышевой оболочки, так называемого, паренхимного слоя. Герминативный, зародышевый слой на протяжении всей жизни паразита образует зародышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри, а в последних внучатые. Зрелые сколексы обычно плавают в полостной жидкости материнского пузыря. Наблюдаются и бесплодные эхинококковые кисты, заполненные лишь одной прозрачной жидкостью. Паренхима печени в окружности эхинококкового пузыря обычно претерпевает изменение: атрофия печеночных долек, разрастание соединительной ткани, периваскулярный фиброз, появление грануляционной ткани. В желчных капиллярах наблюдается застой желчи. Локализация в различных отделах печени: чаще в правой половине печени, на диафрагмальной и нижней поверхности печени одинаково часто (30%), в толще печени в 11%и на задней поверхности в