Способ Мейо:Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему в виде дибликатуры. .Способ Сапежко:Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Брюшину отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем накладывают швы между краем апоневроза с одной стороны и заднемедиальной частью влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина с другой, с тем чтобы создать дибликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см. Второй ряд швов прикрывает первый ряд.ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ:Операция при пупочной грыже.а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка;б) послойное закрытие брюшной стенки.Операция при большой пупочной грыже по Schuster.а)Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона;б) изготовление мешка из силастика;Операция при большой пупочной грыже по Gross.а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи;б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона.в) подшивание края кожи к си-ластиковому мешку.- при наличии грыж с оформленным пупком — до 3-5 лет возможно консервативное лечение (наложение пелота после вправления - массаж, лечебная гимнастика, мероприятия по укреплению брюшного пресса), при неэффективности их - операция с пластикой брюшной стенки по Лексеру, Сапежко-Дьяконову;- при пупочной грыже взрослого основной метод лечения — операция, герниотомия с пластикой брюшной стенки по Сапежко-Дьяконову, Мейо-Вредену и др.;- при большой и рецидивной пупочной грыже используют аллопластические методики (в том числе с использованием видеолапароскопической техники).Бедренная грыжа: клиника, диагностика, дифф диагностика, хирургическое лечение.Больные с бедренными грыжами чаще всего обращаются с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, на боли в животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее характерным признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием вправляться в брюшную полость. В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что является ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом "кашлевого толчка". Однако этот признак может отсутствовать при невправимых и ущемленных грыжах.
Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца пальцем. Свободное паховое кольцо без симптома "толчка" при кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.Бедренную грыжу надо дифференцировать с липомами при их локализации под пупартовой связкой. Легче отличить липомы подкожной клетчатки, при которых наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать пред-брюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь.Бедренную грыжу могут симулировать и увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника, особенно расположенный в области овальной ямки узел Розенмюллера-Пирогова. В отличие от грыжи при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Кроме этого, следует осмотреть всю нижнюю конечность, паховую область, половые органы для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных узлов либо метастазов опухоли.За бедренную грыжу может быть принят варикозный узел большой подкожной вены при впадении ее в бедренную вену. Для варикозного узла характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие симптома ''кашлевого толчка", легкость сдавления выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания. Перкуторно над опухолью определяется тупой звук.Лечение бедренных грыж - оперативное.Задачи оперативного лечения - как можно выше иссечь грыжевой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брюшины, и зашить грыжевые ворота. Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делятся на две основные группы: 1)способы прямые или бедренные, которые характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия; 2) способы непрямые или паховые с доступом к грыже через паховый канал.1) Наиболее распространенным прямым способом является операция Бассини. После тщательного выделения и высокого иссечения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывается 3-4 шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой -надкостницу лонной кости. Как при выделении мешка, так и при пластике надо постоянно помнить о возможностях ранения бедренной и большой подкожной вены. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов.
2) Непрямые (паховые) способы позволяют максимально высоко перевязать грыжевой мешок, а также надежно ушить внутреннее отверстие бедренного канала. Однако его выполнение более травматичное и длительное.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ:- выходит из-под паховой связки; наиболее типично - через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;- «corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней надчревной артерии с направлением спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шейку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции;- при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (канальной) и полной грыжи;-может изменять обычное направление - один из дивертикулов грыжевого мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке);-грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зоны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, натёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедренной артерии;
Ущемление грыжи: определение, механизмы,клиника,диагностика, дифф диагностика.Ущемление грыжи: принципы выполнения оперативного вмешательства.ущемление грыжи -
это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннервации. Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, сальник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.По механизму выделяют: -
эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;
-
каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого из отводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном притоке —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения;
-
смешанное ущемление кишки (присутствуют оба компонента ущемления).
В практическом плане следует выделить:пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) - при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находящейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жизнеспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправляться, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный синдром;• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксикации, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища). ДИАГНОСТИКА: при наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы. При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.Ущемление грыжи: принципы выполнения оперативного вмешательства.
Лечение ущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза органа (кишки) и перитониту. Насильственное вправление ущемлённой грыжи может привести к травме грыжевого содержимого, а также к «ложному вправлению» .
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ: -
рассечение наружных грыжевых оболочек;
-
вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);
-
фиксация ущемлённого органа;
-
рассечение грыжевых ворот;
-
реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;
-
при жизнеспособности органа - его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;
-
грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.
При
флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, развитием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется
1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непроходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется
2-й этап операции: разрезом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дренируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резецируется по следующему правилу: в проксимальном направлении - 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы следующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопроизвольного вправления грыжи. Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркотические анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмешательство - под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.